Profilaxia de trombose individual e direcionada versus abordagem padrão de 'tamanho único' em pacientes submetidos à substituição total do quadril ou do joelho (DISTINCT)
O ensaio DISTINCT: profilaxia individual e direcionada para trombose versus a abordagem padrão 'tamanho único' em pacientes submetidos à substituição total do quadril ou do joelho: um ensaio nacional, multicêntrico, randomizado, com vários braços e aberto.
Após a artroplastia de quadril ou joelho, todos os pacientes recebem um tratamento padronizado com anticoagulantes, medicamento denominado profilaxia de trombose. No entanto, apesar deste tratamento padrão, alguns indivíduos ainda desenvolvem trombose venosa (TEV), enquanto outros apresentam sangramento. Isto indica que nem todos os pacientes apresentam o mesmo risco de TEV após a cirurgia. Individualizar a quantidade de profilaxia para trombose após a cirurgia pode levar a menos eventos trombóticos e hemorrágicos. Neste estudo, os investigadores individualizam o tratamento com profilaxia de trombose com base no histórico médico de um paciente.
As principais questões que este estudo pretende responder são:
A profilaxia de trombose pode ser encurtada em pacientes com baixo risco de TEV para diminuir o risco de sangramento sem aumentar o risco de TEV? Um aumento na dose e na duração da profilaxia para trombose em pacientes com alto risco de TEV reduz o risco de TEV sem induzir um risco inaceitável de sangramento?
Os pesquisadores irão comparar o tratamento abreviado em pacientes de baixo risco de TEV e o tratamento intensificado e prolongado em pacientes de alto risco de TEV com o tratamento padrão para avaliar o risco de TEV e sangramento em comparação com o tratamento padrão.
Os participantes receberão 4 questionários para avaliar se tiveram TEV ou sangramento. Para este estudo, não são necessárias visitas hospitalares adicionais.
Visão geral do estudo
Status
Intervenção / Tratamento
Descrição detalhada
Fundo
A artroplastia total do quadril (ATQ) e a artroplastia total do joelho (ATJ) estão associadas a um risco geral de tromboembolismo venoso sintomático (TEV) de cerca de 1,3%, apesar do uso de anticoagulantes profiláticos em todos os pacientes. Embora não previna todos os TEV, a aplicação uniforme de profilaxia anticoagulante está ao mesmo tempo associada a um risco hemorrágico grave de pelo menos 0,5%. Considerando que uma grande proporção de todos os pacientes apresenta realmente um baixo risco de TEV, este grupo está desnecessariamente exposto à carga e aos riscos da profilaxia da trombose. Pelo contrário, alguns pacientes com alto risco de TEV apresentam TEV apesar do uso dos mesmos anticoagulantes profiláticos. Esses casos de TEV poderiam ter sido evitados por meio de profilaxia intensificada.
Objetivos
Objetivo geral: Estudar se a aplicação de uma estratégia de anticoagulação direcionada leva a menos complicações trombóticas e hemorrágicas neste grande grupo de pacientes.
Objetivo primário braço de estudo DISTINCT 1: determinar se a profilaxia de trombose intra-hospitalar é tão eficaz em comparação com a abordagem padrão de profilaxia de trombose para prevenir TEV sintomático após artroplastia total de joelho e quadril em pacientes com baixo risco de TEV.
Objetivo primário braço 2 do estudo DISTINCT: determinar a incidência de TEV sintomático após artroplastia total de joelho e quadril em pacientes com risco intermediário de TEV.
Objetivo primário braço de estudo DISTINCT 3: determinar se a profilaxia de trombose intensificada é mais eficaz e igualmente segura em comparação com a profilaxia de trombose padrão para prevenir TEV sintomático em pacientes com alto risco de TEV, comparando TEV sintomático e complicações hemorrágicas.
Métodos
Os investigadores levantam a hipótese de que:
- Em doentes com baixo risco de TEV, a tromboprofilaxia pode ser encurtada com segurança apenas para a duração hospitalar, sem aumentar o risco de TEV (em comparação com a duração padrão). Além disso, isso resultará em menos sangramentos.
- Em pacientes com alto risco de TEV (risco individual previsto >1,5%), uma dose terapêutica de profilaxia para trombose por 6 semanas é mais eficaz para prevenir TEV sintomático, em comparação com a tromboprofilaxia padrão. Além disso, os investigadores esperam que os benefícios desta abordagem (TEVs menos sintomáticos) superem os sangramentos induzidos.
No estudo, os participantes são alocados em um dos três braços do estudo com base no risco de tromboembolismo venoso pós-operatório (TEV) previsto com a pontuação TRiP(plasty). (Nemeth, 2024)
- DISTINCT 1 (baixo risco de TEV, <1,0%) será um braço de estudo randomizado.
- DISTINCT 2 (risco intermediário de TEV, 1,0%-1,5%) será um braço de estudo observacional.
- DISTINCT 3 (alto risco de TEV, >1,5%) será um braço de estudo randomizado.
Os participantes receberão um questionário antes da cirurgia e 2 semanas, 6 semanas e 3 meses após a cirurgia. Para avaliar as medidas de resultados. Além disso, um questionário adicional é enviado 1 ano após a cirurgia se o participante apresentou TEV, sangramento grave ou infecção da prótese. Este questionário está focado na qualidade de vida e função articular. Os participantes sem tal evento também podem ser convidados a preencher este questionário. Não são necessárias visitas extras ao hospital e a cirurgia não muda.
Cálculos de tamanho de amostra
No braço 1 do estudo DISTINCT, a incidência cumulativa esperada de TEV sintomático em 3 meses no braço controle é de 0,75%. Não se prevê qualquer redução ou aumento do risco, pelo que o risco esperado no grupo de profilaxia de curta duração é também de 0,75%. Com um limite de não inferioridade estabelecido em 1%, é necessário um tamanho de amostra de 3.130 pacientes para atingir um poder de 90%, levando ao objetivo de incluir 1.739 pacientes em cada grupo, totalizando 3.478 pacientes após contabilizar uma taxa máxima de abandono de 10%.
Para o braço 2 do estudo DISTINCT, no grupo de risco intermediário, a incidência cumulativa esperada de TEV em 3 meses é de 1,3%. Com um tamanho de amostra de 2.500, espera-se uma largura de intervalo de confiança de 95% de 0,9% - 1,7%, garantindo uma probabilidade inferior a 15% de que o limite superior de um intervalo de confiança bilateral de 95% exceda a margem de 2%.
No braço 3 do estudo DISTINCT, espera-se uma incidência cumulativa de 2,5% de TEV sintomático em 3 meses no grupo controle. Com uma redução prevista do risco relativo de 50% no grupo de intervenção, é necessário um tamanho de amostra de 3.694 pacientes para atingir um poder de 80%. Considerando uma análise interina e um nível de significância estatística um pouco mais rigoroso na análise final, é necessário um total de 3.748 pacientes, com 2.050 pacientes em cada braço, após contabilizar uma taxa máxima de abandono de aproximadamente 9%, totalizando 4.100 pacientes.
Ética: O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica Leiden Den Haag Delft. Todos os participantes fornecerão consentimento informado.
Tipo de estudo
Inscrição (Estimado)
Estágio
- Fase 4
Contactos e Locais
Contato de estudo
- Nome: Banne Nemeth, dr
- Número de telefone: +31715264037
- E-mail: B.Nemeth@lumc.nl
Estude backup de contato
- Nome: Ruben Y Kok, drs
- Número de telefone: +31715265633
- E-mail: R.Y.Kok@lumc.nl
Locais de estudo
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Capelle aan den IJssel, Holanda
- Ainda não está recrutando
- IJsselland Ziekenhuis
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Gouda, Holanda
- Recrutamento
- Groene Hart Ziekenhuis
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Gelderland
-
Apeldoorn, Gelderland, Holanda, 7334 DZ
- Recrutamento
- Gelre Ziekenhuizen
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Limburg
-
Geleen, Limburg, Holanda, 6162 BG
- Recrutamento
- Zuyderland
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-
North Brabant
-
Geldrop, North Brabant, Holanda, 5564EH
- Recrutamento
- Anna Ziekenhuis
-
Tilburg, North Brabant, Holanda, 5022GC
- Recrutamento
- Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis
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North Holland
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Amsterdam, North Holland, Holanda, 1091AC
- Recrutamento
- OLVG
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Naarden, North Holland, Holanda, 1411DE
- Recrutamento
- Bergman Clinics
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Overijssel
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Zwolle, Overijssel, Holanda, 8025AB
- Recrutamento
- Isala ziekenhuis
-
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South Holland
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Leiderdorp, South Holland, Holanda, 2353 GA
- Recrutamento
- Alrijne
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Zoetermeer, South Holland, Holanda, 2725NA
- Recrutamento
- Reinier Haga Orthopedisch Centrum
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Utrecht
-
Utrecht, Utrecht, Holanda
- Recrutamento
- St. Antonius Ziekenhuis
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Zeeland
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Terneuzen, Zeeland, Holanda
- Recrutamento
- ZorgSaam
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Critérios de participação
Critérios de elegibilidade
Idades elegíveis para estudo
- Adulto
- Adulto mais velho
Aceita Voluntários Saudáveis
Descrição
Critérios de inclusão:
- Programado para se submeter a uma artroplastia total de quadril eletiva ou artroplastia total de joelho
- Com 18 anos ou mais
Critérios de exclusão:
- Artroplastia primária para fraturas
- Cirurgia de revisão
- Hemiartroplastia
- Gravidez
- Uso atual de terapia anticoagulante terapêutica de qualquer tipo (por exemplo, HBPM, DOAC, antagonista da vitamina K)
- Uma contra-indicação para qualquer um dos medicamentos do estudo
- Conhecimento insuficiente da língua holandesa
- Capacidade mental ou física insuficiente para cumprir os requisitos do teste
- Malignidade ativa (ou seja, diagnóstico de cancro nos seis meses anteriores à cirurgia (excluindo carcinoma basocelular ou espinocelular da pele), cancro recentemente recorrente ou progressivo ou qualquer cancro que necessite de tratamento anticancerígeno nos seis meses anteriores à cirurgia)
- Pacientes em uso de inibidores de agregação de trombócitos que não podem ser temporariamente descontinuados a critério do médico assistente
Plano de estudo
Como o estudo é projetado?
Detalhes do projeto
- Finalidade Principal: Prevenção
- Alocação: Randomizado
- Modelo Intervencional: Atribuição Paralela
- Mascaramento: Nenhum (rótulo aberto)
Armas e Intervenções
Grupo de Participantes / Braço |
Intervenção / Tratamento |
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Experimental: DISTINCT 1 profilaxia de curta duração
Pacientes com baixo risco de TEV (risco de TEV previsto em 3 meses de pós-operatório <1%) com base no escore TRiP(plasty).
(Nemeth, 2024)
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Somente durante a internação: qualquer tipo de HBPM ou DOAC em dose profilática conforme aprovado pela diretriz holandesa "Antitrombotisch beleid".
Primeira dose de HBPM 6-24 horas após a cirurgia.
Primeira dose de apixabana 12-24 horas após a cirurgia.
Primeira dose de rivaroxabana 6 a 10 horas após a cirurgia.
Primeira dose de dabigatrana 1-4 horas após a cirurgia.
O tipo de anticoagulante aplicado está de acordo com o padrão local de uso (mesmo tipo utilizado no grupo controle).
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Comparador Ativo: Controle DISTINTO 1
Pacientes com baixo risco de TEV (risco de TEV previsto em 3 meses de pós-operatório <1%) com base no escore TRiP(plasty).
(Nemeth, 2024)
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4 semanas: qualquer tipo de HBPM ou DOAC em dose profilática conforme aprovado pelas diretrizes holandesas.
Primeira dose de HBPM 6-24 horas após a cirurgia.
Primeira dose de apixabana 12-24 horas após a cirurgia.
Primeira dose de rivaroxabana 6 a 10 horas após a cirurgia.
Primeira dose de dabigatrana 1-4 horas após a cirurgia.
O tipo de anticoagulante aplicado está de acordo com o padrão local de uso.
Outros nomes:
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Outro: Braço observacional DISTINCT 2
Pacientes com risco intermediário de TEV (risco previsto de TEV pós-operatório de 3 meses ≥1%-≤1,5%)
com base na pontuação TRiP(plastia).
(Nemeth, 2024)
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4 semanas: qualquer tipo de HBPM ou DOAC em dose profilática conforme aprovado pelas diretrizes holandesas.
Primeira dose de HBPM 6-24 horas após a cirurgia.
Primeira dose de apixabana 12-24 horas após a cirurgia.
Primeira dose de rivaroxabana 6 a 10 horas após a cirurgia.
Primeira dose de dabigatrana 1-4 horas após a cirurgia.
O tipo de anticoagulante aplicado está de acordo com o padrão local de uso.
Outros nomes:
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Experimental: Profilaxia estendida DISTINCT 3
Pacientes com alto risco de TEV (risco de TEV previsto em 3 meses de pós-operatório >1,5%) com base no escore TRiP(plasty).
(Nemeth, 2024)
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O uso de quaisquer inibidores de agregação trombócitos deve ser interrompido 5 dias antes da cirurgia. Dia 0-2: qualquer tipo de HBPM ou DOAC em dose profilática conforme aprovado pelas diretrizes holandesas. Primeira dose de HBPM 6-24 horas após a cirurgia. Primeira dose de apixabana 12-24 horas após a cirurgia. Primeira dose de rivaroxabana 6 a 10 horas após a cirurgia. Primeira dose de dabigatrana 1-4 horas após a cirurgia. O tipo de anticoagulante aplicado está de acordo com o padrão local de uso. Dia 3: Apixabana 5 mg duas vezes ao dia, continuada até 6 semanas após a cirurgia, desde que não seja observado sangramento ativo da ferida cirúrgica. Em caso de sangramento ativo, a dose profilática de profilaxia para trombose é continuada. Posteriormente, caso nenhum sangramento ativo tenha sido observado por 24 horas, a dose de 5 mg b.i.d. o tratamento com apixabana será iniciado. O 5mg b.i.d. a dose de apixabana será ajustada para 2,5 mg b.i.d. em caso de insuficiência renal (definida como TFGe 10-30ml/min). |
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Comparador Ativo: Controle DISTINTO 3
Pacientes com alto risco de TEV (risco de TEV previsto em 3 meses de pós-operatório >1,5%) com base no escore TRiP(plasty).
(Nemeth, 2024)
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4 semanas: qualquer tipo de HBPM ou DOAC em dose profilática conforme aprovado pelas diretrizes holandesas.
Primeira dose de HBPM 6-24 horas após a cirurgia.
Primeira dose de apixabana 12-24 horas após a cirurgia.
Primeira dose de rivaroxabana 6 a 10 horas após a cirurgia.
Primeira dose de dabigatrana 1-4 horas após a cirurgia.
O tipo de anticoagulante aplicado está de acordo com o padrão local de uso.
Outros nomes:
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O que o estudo está medindo?
Medidas de resultados primários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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Eventos tromboembólicos venosos
Prazo: 90 dias de pós-operatório
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Número de TEV nos primeiros 3 meses de pós-operatório.
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90 dias de pós-operatório
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Sangramento grave
Prazo: 90 dias de pós-operatório
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Número de sangramentos maiores nos primeiros 3 meses de pós-operatório.
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90 dias de pós-operatório
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Medidas de resultados secundários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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Hemorragia não grave clinicamente relevante
Prazo: 90 dias de pós-operatório
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Incidência de sangramento não grave clinicamente relevante
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90 dias de pós-operatório
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Impacto dos eventos nos QALYs
Prazo: 90 dias e 1 ano de pós-operatório
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Estimado usando o EQ-5D-5L
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90 dias e 1 ano de pós-operatório
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Custos de saúde
Prazo: 90 dias e 1 ano de pós-operatório
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Os custos de saúde serão estimados a partir de questionários aos pacientes em 0, 2, 6, 13 e 52 semanas.
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90 dias e 1 ano de pós-operatório
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Infecções protéticas articulares
Prazo: 90 dias de pós-operatório
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Definido de acordo com a definição da European Bone and Joint Infection Society (EBJIS) de infecção articular periprotética descrita em Bone Joint J 2021;103-B(1):18-25.
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90 dias de pós-operatório
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Paciente relatou qualidade de vida
Prazo: 90 dias e 1 ano de pós-operatório
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Medido usando o EQ-5D-5L (pontuado conforme descrito em: Value in Health 2016, 19(4), 343-352.)
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90 dias e 1 ano de pós-operatório
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Paciente relatou qualidade de vida
Prazo: 1 ano de pós-operatório
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Medido usando o 36-Item Short Form Health Survey (pontuação de 0 a 100, com uma pontuação mais alta indicando maior qualidade de vida)
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1 ano de pós-operatório
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Medidas de resultados relatadas pelo paciente
Prazo: 1 ano de pós-operatório
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Medido usando Oxford Hip Score ou Ofxord Knee Score dependendo da cirurgia realizada.
(pontuação de 0 a 100 com uma pontuação mais alta indicando um melhor resultado)
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1 ano de pós-operatório
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Infarto do miocárdio
Prazo: 90 dias de pós-operatório
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Incidência de infarto do miocárdio
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90 dias de pós-operatório
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AVC isquêmico
Prazo: 90 dias de pós-operatório
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Incidência de acidente vascular cerebral isquêmico
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90 dias de pós-operatório
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Morte
Prazo: 90 dias de pós-operatório
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Incidência de morte
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90 dias de pós-operatório
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Investigadores
- Investigador principal: Banne Nemeth, dr, Leiden University Medical Center
Publicações e links úteis
Publicações Gerais
- Nemeth B, Smeets M, Pedersen AB, Kristiansen EB, Nelissen R, Whyte M, Roberts L, de Lusignan S, le Cessie S, Cannegieter S, Arya R. Development and validation of a clinical prediction model for 90-day venous thromboembolism risk following total hip and total knee arthroplasty: a multinational study. J Thromb Haemost. 2024 Jan;22(1):238-248. doi: 10.1016/j.jtha.2023.09.033. Epub 2023 Nov 22.
- Kok RY, van Bodegom-Vos L, Ettema HB, Groenwold RHH, van den Hout WB, Huisman MV, Klok FA, Nelissen RGHH, van Rein N, van Veen M, Vehmeijer SBW, Wiegerinck JJI, Cannegieter SC, Nemeth B. Study protocol for the DISTINCT trial: inDividual, targeted thrombosIS prophylaxis versus the standard 'one-size-fits-all' approach in patients undergoing Total hIp or total kNee replaCemenT - a national, multicentre, randomised, multiarm, open-label trial. BMJ Open. 2025 Oct 6;15(10):e101180. doi: 10.1136/bmjopen-2025-101180.
Datas de registro do estudo
Datas Principais do Estudo
Início do estudo (Real)
Conclusão Primária (Estimado)
Conclusão do estudo (Estimado)
Datas de inscrição no estudo
Enviado pela primeira vez
Enviado pela primeira vez que atendeu aos critérios de CQ
Primeira postagem (Real)
Atualizações de registro de estudo
Última Atualização Postada (Real)
Última atualização enviada que atendeu aos critérios de controle de qualidade
Última verificação
Mais Informações
Termos relacionados a este estudo
Palavras-chave
Termos MeSH relevantes adicionais
- Doenças Vasculares
- Doenças cardiovasculares
- Doenças Respiratórias
- Doenças pulmonares
- Embolia e Trombose
- Embolia
- Tromboembolismo
- Trombose
- Embolia pulmonar
- Trombose venosa
- Tromboembolismo venoso
- Efeitos fisiológicos das drogas
- Mecanismos Moleculares de Ação Farmacológica
- Agentes Autônomos
- Agentes do Sistema Nervoso Periférico
- Agentes Neurotransmissores
- Alfa-Agonistas Adrenérgicos
- Agonistas Adrenérgicos
- Agentes Adrenérgicos
- Agentes do Sistema Respiratório
- Simpaticomiméticos
- Agentes vasoconstritores
- Descongestionantes Nasais
- Oximetazolina
Outros números de identificação do estudo
- P24.031
- 2023 (Concessão/Contrato do NIH dos EUA: GRAMMY Museum Foundation)
- 2023-510186-98-00 (Ctis)
- U1111-1305-2311 (Identificador de registro: Universal trial number)
Plano para dados de participantes individuais (IPD)
Planeja compartilhar dados de participantes individuais (IPD)?
Descrição do plano IPD
Informações sobre medicamentos e dispositivos, documentos de estudo
Estuda um medicamento regulamentado pela FDA dos EUA
Estuda um produto de dispositivo regulamentado pela FDA dos EUA
produto fabricado e exportado dos EUA
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