individuele, gerichte tromboseprofylaxe versus de standaard 'one size fits all'-benadering bij patiënten die een totale heup- of totale knievervanging ondergaan (DISTINCT)

Achtergrond

Totale heupartroplastiek (THA) en totale knieartroplastiek (TKA) gaan gepaard met een totaal risico op symptomatische veneuze trombo-embolie (VTE) van ongeveer 1,3%, ondanks het gebruik van profylactische anticoagulantia bij alle patiënten. Hoewel niet alle VTE's kunnen worden voorkomen, gaat de uniforme toepassing van antistollingsprofylaxe tegelijkertijd gepaard met een groot bloedingsrisico van ten minste 0,5%. Aangezien een groot deel van alle patiënten feitelijk een laag VTE-risico heeft, wordt deze groep onnodig blootgesteld aan de lasten en risico's van tromboseprofylaxe. Integendeel, sommige patiënten met een hoog VTE-risico ervaren een VTE ondanks het gebruik van dezelfde profylactische anticoagulantia. Deze VTE-gevallen hadden mogelijk voorkomen kunnen worden door intensievere profylaxe.

Doelstellingen

Algemene doelstelling: Onderzoeken of de toepassing van een gerichte antistollingsstrategie leidt tot minder trombotische en bloedingscomplicaties bij deze grote patiëntengroep.

Primaire doelstelling DISTINCT-onderzoeksarm 1: Bepalen of alleen tromboseprofylaxe in het ziekenhuis even effectief is als de standaard tromboseprofylaxebenadering om symptomatische VTE te voorkomen na een totale knie- en heupartroplastiek bij patiënten met een laag VTE-risico.

Primaire doelstelling DISTINCT-onderzoeksarm 2: Het bepalen van de incidentie van symptomatische VTE na een totale knie- en heupartroplastiek bij patiënten met een gemiddeld VTE-risico.

Primaire doelstelling DISTINCT-onderzoekstak 3: Bepalen of geïntensiveerde tromboseprofylaxe effectiever en even veilig is in vergelijking met standaard tromboseprofylaxe om symptomatische VTE te voorkomen bij patiënten met een hoog VTE-risico door symptomatische VTE en bloedingscomplicaties te vergelijken.

Methoden

De onderzoekers veronderstellen dat:

1. Bij patiënten met een laag VTE-risico kan de tromboprofylaxe veilig worden ingekort tot uitsluitend opname in het ziekenhuis, zonder het VTE-risico te verhogen (in vergelijking met de standaardduur). Bovendien zal dit leiden tot minder bloedingen.
2. Bij patiënten met een hoog VTE-risico (individueel voorspeld risico >1,5%) is een therapeutische dosis tromboseprofylaxe gedurende 6 weken effectiever om symptomatische VTE te voorkomen, in vergelijking met de standaard tromboseprofylaxe. Bovendien verwachten de onderzoekers dat de voordelen van deze aanpak (minder symptomatische VTE's) groter zijn dan de geïnduceerde bloedingen.

In het onderzoek worden deelnemers toegewezen aan een van de drie onderzoeksarmen op basis van het risico op postoperatieve veneuze trombo-embolie (VTE), voorspeld met de TRiP(plasty)-score. (Nemeth, 2024)

• DISTINCT 1 (laag VTE-risico, <1,0%) zal een gerandomiseerde onderzoeksarm zijn.
• DISTINCT 2 (intermediair VTE-risico, 1,0%-1,5%) zal een observationele studie-arm zijn.
• DISTINCT 3 (hoog VTE-risico, >1,5%) zal een gerandomiseerde onderzoeksarm zijn.

Deelnemers ontvangen een vragenlijst vóór de operatie en 2 weken, 6 weken en 3 maanden na de operatie. Om de uitkomstmaten te beoordelen. Bovendien wordt er 1 jaar na de operatie een aanvullende vragenlijst verzonden als de deelnemer een VTE, ernstige bloeding of prothese-infectie heeft gehad. Deze vragenlijst is gericht op kwaliteit van leven en gewrichtsfunctie. Deelnemers zonder een dergelijk evenement kunnen worden uitgenodigd om deze vragenlijst ook in te vullen. Er zijn geen extra ziekenhuisbezoeken nodig en de operatie verandert niet.

Berekeningen van de steekproefomvang

In DISTINCT-onderzoeksarm 1 bedraagt ​​de verwachte cumulatieve incidentie van symptomatische VTE over 3 maanden in de controlearm 0,75%. Er wordt geen risicoreductie of -verhoging verwacht, dus het verwachte risico in de kortdurende profylaxegroep bedraagt ​​ook 0,75%. Met een non-inferioriteitslimiet van 1% is een steekproefomvang van 3.130 patiënten nodig om een ​​power van 90% te bereiken. Dit leidt tot een doel om 1.739 patiënten in elke groep op te nemen, wat neerkomt op een totaal van 3.478 patiënten, rekening houdend met een maximaal uitvalpercentage van 1%. 10%.

Voor DISTINCT-onderzoeksarm 2, in de groep met gemiddeld risico, bedraagt ​​de verwachte cumulatieve incidentie van VTE binnen 3 maanden 1,3%. Bij een steekproefomvang van 2.500 wordt een betrouwbaarheidsinterval van 95% van 0,9% - 1,7% verwacht, waardoor een waarschijnlijkheid van minder dan 15% wordt gegarandeerd dat de bovengrens van een tweezijdig betrouwbaarheidsinterval van 95% de marge van 2% overschrijdt.

In DISTINCT-onderzoeksarm 3 wordt in de controlegroep een cumulatieve incidentie van symptomatische VTE over 3 maanden verwacht van 2,5%. Met een verwachte relatieve risicoreductie van 50% in de interventiegroep is een steekproefomvang van 3.694 patiënten nodig om een ​​power van 80% te bereiken. Rekening houdend met een tussentijdse analyse en een iets strenger statistisch significantieniveau bij de eindanalyse, zijn in totaal 3.748 patiënten nodig, met 2.050 patiënten in elke arm, na rekening te hebben gehouden met een maximaal uitvalpercentage van ongeveer 9%, wat neerkomt op een totaal van 4.100 patiënten.

Ethiek: Het onderzoek is goedgekeurd door de Medisch Ethische Commissie Leiden Den Haag Delft. Alle deelnemers geven geïnformeerde toestemming.