Profilaxis individual y dirigida de la trombosis versus el enfoque estándar de "talla única" en pacientes sometidos a reemplazo total de cadera o rodilla (DISTINCT)

Fondo

La artroplastia total de cadera (ATC) y la artroplastia total de rodilla (ATR) se asocian con un riesgo general de tromboembolismo venoso (TEV) sintomático de aproximadamente el 1,3% a pesar del uso de anticoagulantes profilácticos en todos los pacientes. Si bien no previene todos los TEV, la aplicación uniforme de profilaxis anticoagulante se asocia al mismo tiempo con un riesgo de hemorragia importante de al menos el 0,5%. Teniendo en cuenta que una gran proporción de todos los pacientes en realidad tienen un riesgo bajo de TEV, este grupo está innecesariamente expuesto a la carga y los riesgos de la profilaxis de la trombosis. Por el contrario, algunos pacientes con alto riesgo de TEV experimentan TEV a pesar del uso de los mismos anticoagulantes profilácticos. Estos casos de TEV posiblemente se podrían haber evitado mediante una profilaxis intensificada.

Objetivos

Objetivo general: Estudiar si la aplicación de una estrategia de anticoagulación dirigida conduce a menos complicaciones trombóticas y hemorrágicas en este gran grupo de pacientes.

Objetivo principal Grupo 1 del estudio DISTINCT: determinar si la profilaxis de la trombosis intrahospitalaria por sí sola es tan eficaz en comparación con el enfoque estándar de profilaxis de la trombosis para prevenir el TEV sintomático después de una artroplastia total de rodilla y cadera en pacientes con bajo riesgo de TEV.

Objetivo principal del estudio DISTINCT, brazo 2: determinar la incidencia de TEV sintomático después de una artroplastia total de rodilla y cadera en pacientes con riesgo intermedio de TEV.

Objetivo principal del grupo 3 del estudio DISTINCT: Determinar si la profilaxis intensificada de la trombosis es más eficaz e igualmente segura en comparación con la profilaxis de la trombosis estándar para prevenir el TEV sintomático en pacientes con un alto riesgo de TEV comparando el TEV sintomático y las complicaciones hemorrágicas.

Métodos

Los investigadores plantean la hipótesis de que:

1. En pacientes con bajo riesgo de TEV, la tromboprofilaxis se puede acortar de forma segura a una duración únicamente hospitalaria, sin aumentar el riesgo de TEV (en comparación con la duración estándar). Además, esto provocará menos hemorragias.
2. En pacientes con alto riesgo de TEV (riesgo predicho individual >1,5%), una dosis terapéutica de profilaxis de la trombosis durante 6 semanas es más eficaz para prevenir el TEV sintomático, en comparación con la tromboprofilaxis estándar. Además, los investigadores esperan que los beneficios de este enfoque (TEV menos sintomáticos) superen las hemorragias inducidas.

En el ensayo, los participantes se asignan a uno de los tres brazos del estudio según el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) posoperatorio predicho con la puntuación TRiP (plastia). (Nemet, 2024)

• DISTINCT 1 (bajo riesgo de TEV, <1,0%) será un grupo de estudio aleatorizado.
• DISTINTO 2 (riesgo intermedio de TEV, 1,0 % -1,5 %) será un brazo de estudio observacional.
• DISTINCT 3 (alto riesgo de TEV, >1,5%) será un grupo de estudio aleatorizado.

Los participantes recibirán un cuestionario antes de la cirugía y 2 semanas, 6 semanas y 3 meses después de la cirugía. Evaluar las medidas de resultado. Además, se envía un cuestionario adicional 1 año después de la cirugía si el participante experimentó un TEV, hemorragia importante o infección de la prótesis. Este cuestionario se centra en la calidad de vida y la función articular. A los participantes que no tengan un evento de este tipo también se les puede invitar a completar este cuestionario. No se necesitan visitas adicionales al hospital y la cirugía no cambia.

Cálculos del tamaño de la muestra.

En el grupo 1 del estudio DISTINCT, la incidencia acumulada esperada de TEV sintomático en 3 meses en el grupo de control es del 0,75 %. No se prevé ninguna reducción o aumento del riesgo, por lo que el riesgo esperado en el grupo de profilaxis de corta duración también es del 0,75%. Con un límite de no inferioridad establecido en el 1%, se necesita un tamaño de muestra de 3130 pacientes para lograr una potencia del 90%, lo que lleva al objetivo de incluir 1739 pacientes en cada grupo, para un total de 3478 pacientes después de tener en cuenta una tasa máxima de abandono de 10%.

Para el grupo 2 del estudio DISTINCT, en el grupo de riesgo intermedio, la incidencia acumulada esperada de TEV en 3 meses es del 1,3 %. Con un tamaño de muestra de 2.500, se espera un intervalo de confianza del 95% de 0,9% - 1,7%, lo que garantiza una probabilidad inferior al 15% de que el límite superior de un intervalo de confianza bilateral del 95% supere el margen del 2%.

En el grupo 3 del estudio DISTINCT, se espera una incidencia acumulada de TEV sintomático en 3 meses del 2,5% en el grupo de control. Con una reducción prevista del riesgo relativo del 50% en el grupo de intervención, se necesita un tamaño de muestra de 3694 pacientes para lograr un poder del 80%. Considerando un análisis intermedio y un nivel de significación estadística ligeramente más estricto en el análisis final, se requiere un total de 3748 pacientes, con 2050 pacientes en cada brazo después de representar una tasa máxima de abandono de aproximadamente el 9 %, con un total de 4100 pacientes.

Ética: El estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética Médica Leiden Den Haag Delft. Todos los participantes darán su consentimiento informado.