Indywidualna, celowana profilaktyka zakrzepicy IS w porównaniu ze standardowym podejściem „jeden rozmiar dla wszystkich” u pacjentów poddawanych całkowitej alloplastyce stawu biodrowego lub całkowitego stawu kolanowego (DISTINCT)

Tło

Całkowita alloplastyka stawu biodrowego (THA) i całkowita alloplastyka stawu kolanowego (TKA) są powiązane z ogólnym ryzykiem wystąpienia objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) wynoszącym około 1,3% pomimo profilaktycznego stosowania leków przeciwzakrzepowych u wszystkich pacjentów. Chociaż jednolite stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej nie zapobiega wszystkim ŻChZZ, wiąże się jednocześnie z ryzykiem poważnego krwawienia wynoszącym co najmniej 0,5%. Biorąc pod uwagę fakt, że u dużej części wszystkich chorych ryzyko ŻChZZ jest rzeczywiście niskie, grupa ta jest niepotrzebnie narażona na ciężar i ryzyko profilaktyki zakrzepicy. Wręcz przeciwnie, u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem ŻChZZ dochodzi do jej wystąpienia pomimo profilaktycznego stosowania tych samych leków przeciwzakrzepowych. Przypadkom VTE można było prawdopodobnie zapobiec dzięki wzmożonej profilaktyce.

Cele

Cel ogólny: Zbadanie, czy zastosowanie ukierunkowanej strategii leczenia przeciwzakrzepowego prowadzi do mniejszej liczby powikłań zakrzepowych i krwotocznych w tej dużej grupie pacjentów.

Cel główny badania DISTINCT ramię 1: ustalenie, czy sama profilaktyka zakrzepicy wewnątrzszpitalnej jest tak samo skuteczna w porównaniu ze standardową profilaktyką zakrzepicy w zapobieganiu objawowej ŻChZZ po całkowitej alloplastyce stawu kolanowego i biodrowego u pacjentów z niskim ryzykiem ŻChZZ.

Cel główny 2. ramienia badania DISTINCT: Określenie częstości występowania objawowej ŻChZZ po całkowitej alloplastyce stawu kolanowego i biodrowego u pacjentów z pośrednim ryzykiem ŻChZZ.

Cel główny badania DISTINCT ramię 3: określenie, czy wzmożona profilaktyka zakrzepicy jest skuteczniejsza i równie bezpieczna w porównaniu ze standardową profilaktyką przeciwzakrzepową w zapobieganiu objawowej ŻChZZ u pacjentów z wysokim ryzykiem ŻChZZ poprzez porównanie objawowej ŻChZZ i powikłań krwotocznych.

Metody

Badacze stawiają hipotezę, że:

1. U chorych z niskim ryzykiem ŻChZZ profilaktykę przeciwzakrzepową można bezpiecznie skrócić do czasu trwania leczenia wyłącznie wewnątrzszpitalnego, bez zwiększania ryzyka ŻChZZ (w porównaniu ze standardowym czasem trwania). Ponadto doprowadzi to do zmniejszenia krwawień.
2. U chorych z dużym ryzykiem ŻChZZ (indywidualnie przewidywane ryzyko > 1,5%) terapeutyczna dawka profilaktyki zakrzepicy przez 6 tygodni jest skuteczniejsza w zapobieganiu objawowej ŻChZZ w porównaniu ze standardową profilaktyką przeciwzakrzepową. Ponadto badacze spodziewają się, że korzyści wynikające z tego podejścia (mniej objawowa ŻChZZ) przewyższają wywołane krwawienia.

W badaniu uczestnicy są przydzielani do jednego z trzech ramion badania w oparciu o ryzyko pooperacyjnej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) przewidywane za pomocą skali TRiP(plastyka). (Nemeth, 2024)

• Randomizowane ramię badania będzie DISTINCT 1 (niskie ryzyko ŻChZZ, <1,0%).
• DISTINCT 2 (pośrednie ryzyko ŻChZZ, 1,0%-1,5%) będzie częścią badania obserwacyjnego.
• Randomizowane ramię badania będzie DISTINCT 3 (wysokie ryzyko ŻChZZ, >1,5%).

Uczestnicy otrzymają kwestionariusz przed zabiegiem oraz 2 tygodnie, 6 tygodni i 3 miesiące po zabiegu. Aby ocenić środki wynikowe. Ponadto dodatkowy kwestionariusz jest wysyłany 1 rok po operacji, jeśli u uczestnika wystąpiła ŻChZZ, poważne krwawienie lub infekcja protezy. Kwestionariusz ten koncentruje się na jakości życia i funkcjonowaniu stawów. Uczestnicy, którzy nie mają takiego wydarzenia, również mogą zostać poproszeni o wypełnienie tej ankiety. Nie są wymagane żadne dodatkowe wizyty w szpitalu, a operacja nie ulega zmianie.

Obliczenia wielkości próbki

W 1. ramieniu badania DISTINCT oczekiwana skumulowana częstość występowania objawowej ŻChZZ w ciągu 3 miesięcy w ramieniu kontrolnym wynosi 0,75%. Nie przewiduje się zmniejszenia ani zwiększenia ryzyka, zatem oczekiwane ryzyko w grupie otrzymującej profilaktykę krótkotrwałą również wynosi 0,75%. Przy granicy równoważności ustalonej na 1%, do osiągnięcia mocy wynoszącej 90% potrzebna jest próba licząca 3130 pacjentów, co prowadzi do włączenia do każdej grupy 1739 pacjentów, co daje łącznie 3478 pacjentów po uwzględnieniu maksymalnego wskaźnika rezygnacji wynoszącego 10%.

W drugim ramieniu badania DISTINCT, w grupie średniego ryzyka, oczekiwana skumulowana częstość występowania ŻChZZ w ciągu 3 miesięcy wynosi 1,3%. Przy próbie liczącej 2500 osób oczekuje się, że 95% przedział ufności będzie miał szerokość 0,9–1,7%, co zapewni prawdopodobieństwo mniejsze niż 15%, że górna granica dwustronnego 95% przedziału ufności przekroczy margines 2%.

W 3. ramieniu badania DISTINCT oczekuje się, że skumulowana częstość występowania objawowej ŻChZZ w ciągu 3 miesięcy wyniesie 2,5% w grupie kontrolnej. Przy przewidywanym zmniejszeniu ryzyka względnego o 50% w grupie interwencyjnej, aby osiągnąć moc 80%, konieczna jest wielkość próby wynosząca 3694 pacjentów. Biorąc pod uwagę analizę pośrednią i nieco bardziej rygorystyczny poziom istotności statystycznej w analizie końcowej, wymaganych jest ogółem 3748 pacjentów, po 2050 pacjentów w każdym ramieniu, po uwzględnieniu maksymalnego wskaźnika rezygnacji wynoszącego około 9%, co daje łącznie 4100 pacjentów.

Etyka: Badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki Lekarskiej w Leiden Den Haag Delft. Wszyscy uczestnicy wyrażą świadomą zgodę.