Profilassi individuale e mirata della trombosi rispetto all’approccio standard “one size fits all” nei pazienti sottoposti a sostituzione totale dell’anca o del ginocchio (DISTINCT)

Sfondo

L'artroplastica totale dell'anca (THA) e l'artroplastica totale del ginocchio (TKA) sono associate a un rischio complessivo di tromboembolia venosa sintomatica (TEV) di circa l'1,3% nonostante l'uso di anticoagulanti profilattici in tutti i pazienti. Pur non prevenendo tutti i TEV, l’applicazione uniforme della profilassi anticoagulante è allo stesso tempo associata ad un rischio di sanguinamento maggiore di almeno lo 0,5%. Considerando che gran parte di tutti i pazienti hanno effettivamente un basso rischio di TEV, questo gruppo è esposto inutilmente al peso e ai rischi della profilassi della trombosi. Al contrario, alcuni pazienti ad alto rischio di TEV vanno incontro a TEV nonostante l’uso degli stessi anticoagulanti profilattici. Questi casi di TEV avrebbero potuto essere prevenuti con una profilassi intensificata.

Obiettivi

Obiettivo generale: studiare se l'applicazione di una strategia anticoagulante mirata porta a meno complicanze trombotiche ed emorragiche in questo ampio gruppo di pazienti.

Obiettivo primario: braccio 1 dello studio DISTINCT: determinare se la sola profilassi intraospedaliera della trombosi sia altrettanto efficace rispetto all'approccio standard della profilassi della trombosi per prevenire la TEV sintomatica dopo artroplastica totale del ginocchio e dell'anca in pazienti con un basso rischio di TEV.

Obiettivo primario del braccio di studio DISTINCT 2: determinare l'incidenza di TEV sintomatica dopo artroplastica totale di ginocchio e anca in pazienti con rischio di TEV intermedio.

Obiettivo primario: braccio 3 dello studio DISTINCT: determinare se la profilassi intensificata della trombosi sia più efficace e altrettanto sicura rispetto alla profilassi standard della trombosi per prevenire la TEV sintomatica in pazienti con un elevato rischio di TEV confrontando la TEV sintomatica e le complicanze emorragiche.

Metodi

Gli investigatori ipotizzano che:

1. Nei pazienti con un basso rischio di TEV la tromboprofilassi può essere ridotta in tutta sicurezza alla sola durata del ricovero ospedaliero, senza aumentare il rischio di TEV (rispetto alla durata standard). Inoltre, ciò porterà a meno sanguinamenti.
2. Nei pazienti con un elevato rischio di TEV (rischio individuale previsto >1,5%), una dose terapeutica di profilassi della trombosi per 6 settimane è più efficace per prevenire la TEV sintomatica, rispetto alla tromboprofilassi standard. Inoltre, i ricercatori si aspettano che i benefici di questo approccio (TEV meno sintomatici) superino i sanguinamenti indotti.

Nello studio i partecipanti vengono assegnati a uno dei tre bracci di studio in base al rischio di tromboembolia venosa postoperatoria (TEV) previsto con il punteggio TRiP (plastica). (Nemet, 2024)

• DISTINCT 1 (basso rischio di TEV, <1,0%) sarà un braccio di studio randomizzato.
• DISTINCT 2 (rischio TEV intermedio, 1,0%-1,5%) sarà un braccio di studio osservazionale.
• DISTINCT 3 (alto rischio di TEV, >1,5%) sarà un braccio di studio randomizzato.

I partecipanti riceveranno un questionario prima dell'intervento e 2 settimane, 6 settimane e 3 mesi dopo l'intervento. Valutare le misure di risultato. Inoltre, un ulteriore questionario viene inviato 1 anno dopo l'intervento chirurgico se il partecipante ha manifestato TEV, sanguinamento maggiore o infezione della protesi. Questo questionario è focalizzato sulla qualità della vita e sulla funzione articolare. Anche i partecipanti senza tale evento possono essere invitati a completare questo questionario. Non sono necessarie visite ospedaliere aggiuntive e l’intervento non cambia.

Calcoli della dimensione del campione

Nel braccio 1 dello studio DISTINCT, l’incidenza cumulativa prevista di TEV sintomatica a 3 mesi nel braccio di controllo è dello 0,75%. Non è prevista alcuna riduzione o aumento del rischio, quindi anche il rischio atteso nel gruppo con profilassi di breve durata è dello 0,75%. Con un limite di non inferiorità fissato all'1%, è necessaria una dimensione del campione di 3.130 pazienti per raggiungere una potenza del 90%, portando all'obiettivo di includere 1.739 pazienti in ciascun gruppo, per un totale di 3.478 pazienti dopo aver tenuto conto di un tasso di abbandono massimo di 10%.

Per il braccio 2 dello studio DISTINCT, nel gruppo a rischio intermedio, l’incidenza cumulativa prevista di TEV entro 3 mesi è dell’1,3%. Con una dimensione del campione di 2.500, è prevista un'ampiezza dell'intervallo di confidenza al 95% pari a 0,9% - 1,7%, garantendo una probabilità inferiore al 15% che il limite superiore di un intervallo di confidenza al 95% bilaterale superi il margine del 2%.

Nel braccio 3 dello studio DISTINCT, nel gruppo di controllo è prevista un’incidenza cumulativa a 3 mesi di TEV sintomatica del 2,5%. Con una riduzione prevista del rischio relativo del 50% nel gruppo di intervento, è necessaria una dimensione del campione di 3.694 pazienti per raggiungere una potenza dell’80%. Considerando un'analisi provvisoria e un livello di significatività statistica leggermente più rigoroso nell'analisi finale, è necessario un totale di 3.748 pazienti, con 2.050 pazienti in ciascun braccio dopo aver tenuto conto di un tasso massimo di abbandono di circa il 9%, per un totale di 4.100 pazienti.

Etica: lo studio è stato approvato dal Comitato di Etica Medica Leiden Den Haag Delft. Tutti i partecipanti forniranno il consenso informato.