Antitrombina III en lactantes con circulación extracorpórea (CPB)

El bypass cardiopulmonar (CPB) y la cirugía cardiovascular inician la activación difusa de la coagulación, la inflamación y la fibrinólisis que a menudo tiene efectos nocivos en los resultados del paciente, incluidos sangrado, transfusión, disfunción miocárdica, insuficiencia renal, disfunción pulmonar, intubación prolongada, UCI y duración de la estancia hospitalaria. accidente cerebrovascular y disfunción neurocognitiva, y mortalidad. Los pacientes pediátricos tienen un riesgo especial de trastornos hematológicos relacionados con la CEC. Los lactantes y los niños no solo están sujetos a las mismas activaciones difusas de coagulación, inflamación y fibrinólisis que los adultos, sino que su tamaño, inmadurez y anomalías circulatorias secundarias a cardiopatías congénitas aumentan el riesgo de pérdida de la homeostasis hematológica. Dado que el volumen de sangre de un bebé es mucho más pequeño que el de la bomba de CEC, la hemodilución por sí sola produce un deterioro de la hemostasia relacionado con la trombocitopenia y la dilución del factor de coagulación. La incidencia de cada una de estas complicaciones es variable y depende del diagnóstico, la operación y el tiempo de CEC. y otros factores.

La anticoagulación adecuada durante la circulación extracorpórea (CEC) es esencial para preservar el sistema hemostático y asegurar la hemostasia después de la cirugía. La heparina ha sido durante mucho tiempo el pilar de la anticoagulación para la CEC, debido a su facilidad de uso, familiaridad y reversibilidad. Para que la heparina ejerza su efecto anticoagulante, debe unirse a un cofactor intrínseco, la antitrombina III (ATIII), para inhibir las enzimas de las vías de coagulación común intrínseca y final. Se ha establecido que los neonatos tienen niveles significativamente reducidos de ATIII en relación con los adultos, y que esta deficiencia relativa continúa al menos hasta los 6 meses de edad. Los niños con cardiopatías congénitas tienen más disminuciones de ATIII y otras anomalías de la coagulación que pueden contribuir a resultados adversos. Dada esta deficiencia de ATIII, no sorprende que la anticoagulación con heparina no suprima completamente la coagulación durante la CEC. Los recién nacidos anticoagulados para CPB con heparina tienen una activación continua de la coagulación humoral y celular con activación asociada de inflamación y fibrinólisis. La anticoagulación mejorada puede reducir la activación de estas cascadas y mejorar los resultados. Además, los bebés tienen un alto riesgo de trombosis intervascular posterior a la cirugía cardíaca. La deficiencia inicial de ATIII y el consumo de ATIII durante el bypass pueden contribuir a un estado protrombótico posoperatorio que da como resultado esta complicación a menudo fatal. La suplementación con ATIII puede disminuir este riesgo.

ATIII está disponible como un producto liofilizado derivado de plasma humano combinado. Se ha demostrado que el tratamiento con ATIII mejora los efectos anticoagulantes de la heparina y atenúa la activación de la hemostasia y la inflamación durante la CEC en adultos, y disminuye la incidencia de trombosis asociada con la canalización venosa central en niños. Se ha informado que la incidencia de trombosis venosa central en lactantes sometidos a cirugía cardíaca es del 5,8 al 22 % en recién nacidos, con una mortalidad resultante del 20 %.

La vida media biológica de la antitrombina en voluntarios adultos sanos es de 2,5 a 3,8 días. No se dispone de datos farmacocinéticos en recién nacidos, pero la actividad biológica ciertamente debe persistir durante los 2 períodos de mayor riesgo:

CEC, donde la activación de la coagulación produce la activación de la inflamación, tanto celular como humoral, y la fibrinólisis.

El período postoperatorio temprano cuando los pacientes normalmente se vuelven hipercoagulables como parte de la respuesta al estrés de la cirugía. La hipercoagulabilidad coloca a los pacientes en alto riesgo de trombosis asociada a la vía central a pesar de las soluciones de lavado que contienen heparina, que son el estándar de atención. Asegurar un nivel casi normal de antitrombina parece mejorar la capacidad de las soluciones de lavado para inhibir la generación de trombina en el catéter.

La ATIII se ha utilizado en lactantes después de una cirugía cardíaca para profilaxis contra la trombosis venosa central, en lactantes con enterocolitis necrosante (ECN) y como tratamiento para recién nacidos con deficiencia congénita de ATIII. Los recién nacidos parecen responder como se esperaba a la suplementación con ATIII, con eficacia clínica para la trombosis venosa central pero no para la ECN. No se informaron complicaciones exclusivas de los bebés en ninguna de estas publicaciones.

Es razonable esperar que la ATIII sea aún más beneficiosa en bebés menores de 6 meses.