Influencia de la terapia con bloqueadores beta en la respuesta hemodinámica a la infusión de inotrópicos en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada

Fondo:

El tratamiento de primera línea de la insuficiencia cardíaca crónica incluye bloqueadores beta e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), ya que se ha demostrado que estos agentes tienen beneficios significativos sobre la morbilidad y la mortalidad en grandes ensayos clínicos. Por lo tanto, un número considerable de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica reciben terapia crónica con bloqueadores beta, más comúnmente succinato de metoprolol y carvedilol. Sin embargo, a pesar de los avances significativos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica, la historia natural de la enfermedad sigue siendo progresiva y muchos pacientes desarrollan descompensaciones agudas que requieren hospitalización. En el contexto de insuficiencia cardíaca aguda descompensada, puede ser necesario el uso de agentes inotrópicos para el apoyo hemodinámico. Los dos inotrópicos más utilizados son la dobutamina y la milrinona. La dobutamina actúa principalmente como un agonista del receptor beta-1 con algunos efectos sobre los receptores beta-2 y alfa-1. La milrinona es un inhibidor de la fosfodiesterasa III, lo que inhibe la descomposición del monofosfato de adenosina cíclico. Como tal, la milrinona funciona en un sitio distal a los receptores beta y puede verse menos influenciado por la terapia crónica con betabloqueantes. Como tal, se puede especular que la presencia de un bloqueador beta influiría en la respuesta hemodinámica a la dobutamina, pero en mucho menor grado a la milrinona, si es que lo hace.

Dos estudios pequeños evaluaron la respuesta hemodinámica a la dobutamina en presencia y ausencia de terapia con bloqueadores beta en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Además, uno de estos estudios evaluó la respuesta a la enoximona, otro inhibidor de la fosfodiesterasa III. Ambos estudios demostraron que metoprolol no afectó significativamente la respuesta hemodinámica a la infusión de dobutamina, incluido su efecto sobre el índice cardíaco, la frecuencia cardíaca, el volumen sistólico y la resistencia vascular sistémica. Por el contrario, se demostró que carvedilol tiene efectos inhibitorios significativos sobre el índice cardíaco, la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico durante la infusión de dobutamina. Además, el carvedilol pareció aumentar la presión arterial media con dosis más altas de dobutamina. En el contexto de una infusión de enoximona, el metoprolol aumentó el índice cardíaco y las respuestas del volumen sistólico, al mismo tiempo que mantuvo otros parámetros hemodinámicos. No hubo diferencia significativa en la respuesta hemodinámica a la infusión de enoximona en presencia de carvedilol.

Por qué es necesario este estudio:

Los estudios publicados que evaluaron la respuesta hemodinámica a los inotrópicos en presencia y ausencia de betabloqueantes incluyeron a menos de 50 pacientes combinados. Como tal, se justifica la replicación de sus resultados para utilizar estos datos para impulsar cambios en la práctica clínica. Adicionalmente, e igualmente importante, no se ha publicado ningún estudio, hasta donde sabemos, que haya evaluado la respuesta hemodinámica a milrinona en presencia de metoprolol. . Aunque la enoximona es un inhibidor de la fosfodiesterasa III y teóricamente es similar a la milrinona, su uso no está aprobado en los Estados Unidos, lo que dificulta la extrapolación de estos hallazgos a la milrinona. Por último, la gravedad de la enfermedad en los pacientes incluidos en la literatura actual no refleja a los individuos que recibirán el mayor beneficio de la terapia, es decir, pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada.