A influência da terapia com betabloqueadores na resposta hemodinâmica à infusão de inotrópicos em pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada

Fundo:

O tratamento de primeira linha da insuficiência cardíaca crônica inclui betabloqueadores e inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), pois esses agentes demonstraram ter benefícios significativos na morbidade e mortalidade em grandes ensaios clínicos. Portanto, um número substancial de pacientes com insuficiência cardíaca crônica está recebendo terapia crônica com betabloqueadores, mais comumente succinato de metoprolol e carvedilol. No entanto, apesar dos avanços significativos no tratamento da insuficiência cardíaca crônica, a história natural da doença permanece progressiva e muitos pacientes desenvolvem descompensações agudas com necessidade de hospitalização. No cenário de insuficiência cardíaca aguda descompensada, o uso de agentes inotrópicos pode ser necessário para suporte hemodinâmico. Os dois inotrópicos mais utilizados são a dobutamina e a milrinona. A dobutamina atua principalmente como um agonista do receptor beta-1 com alguns efeitos nos receptores beta-2 e alfa-1. A milrinona é um inibidor da fosfodiesterase III, inibindo assim a degradação do monofosfato de adenosina cíclico. Como tal, a milrinona atua em um local distal aos receptores beta e pode ser menos influenciada pela terapia crônica com betabloqueadores. Assim, pode-se especular que a presença de um betabloqueador influenciaria a resposta hemodinâmica à dobutamina, mas em muito menor extensão à milrinona, se é que influenciaria.

Dois pequenos estudos avaliaram a resposta hemodinâmica à dobutamina na presença e ausência de terapia com betabloqueador em pacientes com insuficiência cardíaca crônica. Além disso, um desses estudos avaliou a resposta à enoximona, outro inibidor da fosfodiesterase III. Ambos os estudos demonstraram que o metoprolol não afetou significativamente a resposta hemodinâmica à infusão de dobutamina, incluindo seu efeito no índice cardíaco, frequência cardíaca, volume sistólico e resistência vascular sistêmica. Por outro lado, o carvedilol demonstrou ter efeitos inibitórios significativos no índice cardíaco, frequência cardíaca e volume sistólico durante a infusão de dobutamina. Além disso, o carvedilol pareceu aumentar a pressão arterial média em doses mais altas de dobutamina. No cenário de uma infusão de enoximona, o metoprolol aumentou as respostas do índice cardíaco e do volume sistólico, mantendo outros parâmetros hemodinâmicos. Não houve diferença significativa na resposta hemodinâmica à infusão de enoximona na presença de carvedilol.

Por que este estudo é necessário:

Os estudos publicados que avaliaram a resposta hemodinâmica aos inotrópicos na presença e ausência de betabloqueadores incluíram menos de 50 pacientes combinados. Como tal, a replicação de seus resultados é garantida para usar esses dados para impulsionar mudanças na prática clínica. Além disso, e igualmente importante, nenhum estudo foi publicado, até onde sabemos, que tenha avaliado a resposta hemodinâmica à milrinona na presença de metoprolol. . Embora a enoximona seja um inibidor da fosfodiesterase III e seja teoricamente semelhante à milrinona, ela não é aprovada para uso nos Estados Unidos, dificultando a extrapolação desses achados para a milrinona. Por fim, a gravidade da doença em pacientes incluídos na literatura atual não reflete os indivíduos que receberão o maior benefício da terapia, ou seja, pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada.