Intervención invasiva agresiva temprana para la fibrilación auricular (EARLY-AF)

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente que se observa en la práctica clínica y afecta aproximadamente al 1-2 % de la población general. Las guías contemporáneas recomiendan los AAD como la terapia de "primera línea" para el mantenimiento del ritmo sinusal. Sin embargo, estos medicamentos solo tienen una eficacia modesta para mantener el ritmo sinusal. Además, estos agentes están asociados con efectos secundarios no cardíacos significativos, así como el potencial de proarritmia, insuficiencia cardíaca o toxicidad orgánica. Por el contrario, la tasa de éxito de la ablación con catéter para mantener el ritmo sinusal es universalmente superior a la del tratamiento farmacológico cuando los AAD han sido ineficaces, están contraindicados o no se pueden tolerar. Si bien no se ha demostrado definitivamente que la ablación con catéter mejore la supervivencia, se ha demostrado que es superior a los AAD para mejorar los síntomas, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida.

¿Por qué considerar una intervención invasiva temprana? Dada la superioridad de la ablación sobre la terapia con DAA, se postula que la intervención invasiva temprana con ablación con catéter ofrece la oportunidad de detener los cambios anatómicos y fisiopatológicos progresivos asociados con la FA. Si bien no se ha demostrado definitivamente que la ablación con catéter afecte la mortalidad en pacientes no seleccionados, hay ciertos grupos de pacientes (p. pacientes más jóvenes, aquellos con fibrilación auricular recién diagnosticada y aquellos con insuficiencia cardíaca) que pueden obtener un beneficio significativo de la ablación. Además, la intervención invasiva temprana puede resultar en una reducción significativa en la utilización general de la atención médica.

La evidencia que respalda la ablación con catéter de "primera línea" (es decir, como terapia inicial antes de la DAA) con energía de radiofrecuencia (RF) es prometedora, pero está lejos de ser definitiva. Hasta la fecha se han realizado tres estudios clave. El estudio MANTRA-PAF y los estudios RAAFT asignaron al azar a los pacientes a ablación de primera línea o AAD de primera línea. A pesar de las técnicas de ablación dispares, estos estudios demostraron colectivamente una mejor ausencia de arritmia recurrente (reducción del 37 % en la recurrencia de FA frente a la terapia con AAD), una mejor ausencia de FA sintomática (43 % de reducción en la FA sintomática frente a la terapia con AAD) y una reducción en la carga general de FA (reducción del 50 % con respecto al tratamiento con AAD). Si bien los resultados de estos estudios previos sugieren que la ablación es más efectiva que la terapia con AAD como tratamiento de primera línea, una proporción significativa de pacientes en el grupo de intervención experimentó recurrencia de la arritmia.

DISEÑO DEL ESTUDIO: el estudio es un ensayo clínico aleatorizado prospectivo, abierto y multicéntrico con adjudicación ciega de los criterios de valoración. Los pacientes con fibrilación auricular no tratada serán aleatorizados en una proporción de 1:1 a terapia antiarrítmica de primera línea o ablación de fibrilación auricular de primera línea usando energía criotérmica. La aleatorización se realizará con asignación oculta utilizando la aleatorización en bloques permutados de acuerdo con una secuencia generada por computadora (Dacima, Montreal, Canadá). Un estadístico independiente ciego generará el esquema de aleatorización de bloques. Los resultados serán adjudicados por personal que no conoce el estado de aleatorización de los sujetos.

FINANCIACIÓN El estudio EARLY-AF está financiado por una subvención revisada por pares de la Red de Arritmia Cardíaca de Canadá. Además, el ensayo cuenta con el apoyo de una subvención sin restricciones de Medtronic. Las fuentes de financiamiento no tuvieron ningún papel en el diseño de este estudio y no tendrán ningún papel durante su ejecución, análisis, interpretación de los datos o decisión de presentar los resultados.

POBLACIÓN DEL ESTUDIO Los pacientes de ≥18 años con FA sintomática sin tratamiento previo serán evaluados para determinar su elegibilidad. Se debe documentar al menos 1 episodio de FA en un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, un monitor transtelefónico (TTM) o un monitor Holter dentro de los 24 meses posteriores a la aleatorización.

INTERVENCIONES Todos los participantes del estudio se someterán a la implantación de un ICM con el fin de monitorear la arritmia (Reveal LINQ™). El momento del implante del MCI será a más tardar 24 horas después del inicio del AAD (grupo de AAD de "primera línea") y a más tardar 24 horas después del procedimiento de ablación (grupo de ablación de "primera línea"). Los parámetros programados del ICM se resumen en la Tabla 2. La participación en el ensayo no es posible sin un ICM.

Los pacientes aleatorizados al brazo AAD comenzarán la terapia AAD regular (diaria) dentro de 1 semana de la aleatorización. El uso de la terapia con AAD se basará en la práctica clínica local y de acuerdo con el manejo sugerido por las guías para pacientes sintomáticos con FA paroxística. será revisado por el personal del estudio semanalmente, y la terapia con AAD aumentará progresivamente hasta la dosis máxima tolerada con el objetivo de la supresión completa de la FA. En caso de ineficacia clínica o efectos secundarios intolerables, se procederá al cambio a un segundo oa un tercer FAA, siempre que el paciente se mantenga dentro del período de cegamiento. Una vez finalizado el período de cegamiento, cualquier otro cambio realizado en el tratamiento con FAA para la recurrencia de la FA sintomática o asintomática, el aleteo auricular o la taquicardia auricular se consideraría un criterio de valoración principal.

Los pacientes aleatorizados a la crioablación con catéter se someterán al procedimiento dentro de los 2 meses posteriores a la aleatorización. La ablación se puede realizar bajo sedación consciente o anestesia general, según la práctica local. El catéter de criobalón de 28 mm (Arctic Front Advance, Medtronic) se hará avanzar a través de la vaina dirigible hacia la AI con un catéter de mapeo circular de 20 mm de diámetro pequeño insertado en la luz central del CB y utilizado como guía. En circunstancias excepcionales, el criobalón de 23 mm puede usarse para diámetros de PV <20 mm y según el criterio del médico. Se utilizará crioablación con una duración mínima de ablación de 3 minutos. Las lesiones que no logran aislar la vena dentro de los 60 segundos (si es factible el monitoreo del potencial PV en tiempo real) o que alcanzan una temperatura inferior a -35 °C después de 60 segundos de ablación deben considerarse ineficaces y eliminarse (excepto en el caso de los orificios comunes). A partir de entonces, el globo y/o la guía deben reposicionarse y administrarse una nueva lesión. Una vez que se haya alcanzado el PVI, se administrará una única aplicación "bonus" de 3 minutos después de la fase de recalentamiento (a +20oC). Si el operador no logra aislar la PV (excluyendo los orificios comunes) después de un mínimo de 3 intentos de aplicación de criobalón, se permitirá la ablación focal con el criocatéter de 8 mm dirigido a los sitios de avance de LA-PV a discreción del operador.

Intervención posterapéutica "Período de cegamiento" De acuerdo con la declaración de consenso de expertos de 2017 para informar los resultados en los ensayos de ablación de FA, se incorpora un período de cegamiento de 3 meses para ambos grupos.19 El fundamento del período de cegamiento posterior al procedimiento se basa en la observación de que las recurrencias tempranas de arritmias son comunes durante el período inicial de 3 meses posterior a la ablación, y se basa en el supuesto de que no todas las recurrencias tempranas de taquiarritmias auriculares (AF/AFL/AT ) conducirá a recurrencias posteriores y, como tal, no representa necesariamente un fracaso del tratamiento. En consecuencia, el "período de blanco" de 3 meses en el grupo AAD permitirá la titulación y optimización de fármacos. Para este grupo, los datos de ICM se revisarán semanalmente para guiar la titulación de AAD durante el período de blanco.

Anticoagulación Todos los pacientes recibirán anticoagulación sistémica en función del riesgo de accidente cerebrovascular percibido según las pautas de tratamiento y el criterio del médico. La decisión de iniciar anticoagulación oral se tomará en función del riesgo de ictus según el algoritmo CCS. En pacientes <65 años de edad y con un puntaje CHADS de 0, se puede considerar la aspirina sola o ninguna terapia antitrombótica específica a discreción del médico tratante. Para aquellos >65 años de edad, o con una puntuación CHADS de 1 o más, se recomienda fuertemente OAC. En el grupo de ablación, todos los pacientes con CHA2DS2-VASc ≥1 permanecerán anticoagulados con antagonistas de la vitamina K orales (INR objetivo entre 2-3), heparina de bajo peso molecular o anticoagulantes orales no AVK durante un mínimo de 1 mes antes. a la ablación y hasta un mínimo de 3 meses después de la ablación. Posteriormente, se puede considerar la interrupción de la anticoagulación oral para pacientes <65 años de edad y con una puntuación CHADS de 0 (como se indicó anteriormente).

Minimización del cruce Se realizarán todos los esfuerzos para evitar que los pacientes cambien de su grupo aleatorizado a la estrategia de tratamiento alternativa. Sin embargo, los pacientes con recurrencia de arritmia sintomática documentada pueden "cambiar la estrategia de tratamiento" (por ejemplo, de AAD a ablación, o viceversa) si el evento de arritmia ocurre fuera del período de cegamiento de 90 días (es decir, constituye un punto final primario para el estudio). Se definirá un "cruce" si el paciente cambia la estrategia de tratamiento dentro del período de cegamiento o en ausencia de FA documentada.

Para que los pacientes "cambien la estrategia de tratamiento" del grupo AAD al grupo de ablación o viceversa, la recurrencia de la arritmia sostenida sintomática debe ocurrir fuera del período de cegamiento. En el grupo de AAD, la recurrencia debe ocurrir a pesar de una dosis terapéutica de AAD (definida como flecainida >50 mg dos veces al día, sotalol >80 mg dos veces al día o propafenona >150 mg dos veces al día o dronedarona 400 mg dos veces al día). La recurrencia debe ser de gravedad clínica suficiente para justificar la realización de un procedimiento de ablación, según la práctica clínica habitual. Antes de permitir que un paciente "cambie la estrategia de tratamiento", un comité independiente revisará la justificación del cambio, el perfil de medicación (para garantizar una dosificación adecuada de AAD) y los episodios de arritmia (que habrán sido adjudicados de forma independiente por el comité de eventos clínicos). . Después de esta revisión, se puede permitir un cambio en la estrategia de tratamiento si se cumplieron los criterios preespecificados. Si el paciente está cambiando a ablación, el procedimiento debe realizarse preferentemente después de la conclusión del seguimiento del estudio, pero puede realizarse antes según la necesidad clínica. El procedimiento de ablación realizado será preferiblemente un PVI basado en criobalón (como se describe anteriormente).

EVALUACIONES Todos los pacientes serán seguidos durante un mínimo de 12 meses después del procedimiento de ablación índice o del inicio de la medicación. Esta duración se basa en la declaración de consenso de expertos de 2017 para informar los resultados en ensayos clínicos de ablación de FA, así como en el conocimiento de que la mayoría de las recurrencias ocurren durante el primer año después de la ablación.

En la tabla 3 se detallan las visitas y procedimientos previstos. Para ambos grupos, se realizará una llamada telefónica una semana después del tratamiento, seguida de visitas programadas a los 3, 6 y 12 meses desde el inicio del procedimiento de ablación inicial o de la medicación. Se realizará una evaluación clínica y un ECG en cada uno de los encuentros clínicos programados. Se realizará una entrevista específica al paciente en cada visita clínica para determinar la FA sintomática. La información sobre la CVRS específica de la enfermedad, la CVRS genérica y la puntuación de los síntomas de la FA se evaluarán en cada visita de seguimiento. Además, se recopilará prospectivamente información sobre el uso de recursos de atención médica (visitas de atención aguda emergente, visitas al departamento de emergencias, hospitalizaciones, cardioversiones, reablación y visitas de seguimiento planificadas/no planificadas y uso de medicamentos).

Diariamente se obtendrán transmisiones automáticas del ICM. Además, hemos instruido a los pacientes para que identifiquen los episodios sintomáticos mediante el uso del activador del paciente de la grabadora de bucle.

Medida de resultado primaria: tiempo hasta la primera recurrencia de FA sintomática o asintomática, aleteo auricular o taquicardia auricular (FA/AFL/AT) documentada por ECG de 12 derivaciones, tiras de ritmo de ECG de superficie, monitor de ECG ambulatorio de 24 horas (Holter) o en ICM entre los días 91 y 365 tras el inicio de la AAD o la ablación de la FA.

Los resultados secundarios se enumeran en la Tabla 4 del Apéndice complementario. Estos resultados se centran en la progresión de la FA ("tiempo hasta el primer episodio de FA persistente (>7 días)") y la carga de FA ("% de tiempo en FA"), incluido el examen de la relación entre la carga de FA y la utilización de atención médica, y la relación entre la FA sobrecarga y CVRS.