Cápsula de Crohn PANenteric versus ileocolonoscopia y estudio de exploración (PAN-ICS)

Propósito y diseño

Objetivos:

Para determinar si la cápsula de Crohn (PCC) PillCam™ funciona de manera similar a la ileocolonoscopia (IC) y la enterografía por resonancia magnética (MRE) al evaluar a pacientes con un diagnóstico establecido de enfermedad de Crohn (EC).

Objetivos:

Objetivo principal: evaluar el número de resultados positivos que muestran enfermedad activa que se detectan ("rendimientos positivos") por PCC en comparación con IC y MRE en pacientes con un diagnóstico establecido de EC.

Los objetivos secundarios se centrarán en otras características de rendimiento de PCC en la evaluación de CD e incluyen lo siguiente:

• Investigar la asociación entre los diferentes sistemas de puntuación (MEGS, MaRIA, SES-CD, Lewis, CECDAIic) para la gravedad de la inflamación intestinal en cada prueba.
• Para ver si los hallazgos clínicos observados en PCC coinciden con la gravedad clínica clasificada por los pacientes en función del índice de Harvey-Bradshaw y la calidad de vida de los pacientes del IBD-Q corto.
• Evaluar la experiencia del paciente de cada prueba en un grupo más pequeño de pacientes.

Este estudio es un estudio prospectivo no aleatorio de tres centros realizado en tres hospitales del NHS. Los investigadores reclutarán a 125 pacientes que hayan sido remitidos para IC y MRE como parte de la atención estándar del NHS para evaluar su EC. Como parte de este estudio, todos los pacientes se someterán a las investigaciones como parte de su atención de rutina más PCC, por lo que, en general, los participantes se someterán a las tres investigaciones, a saber, IC, MRE y PCC.

Los tres sitios en este estudio son:

• South Tyneside District Hospital (STDH), South Tyneside y Sunderland NHS Foundation Trust (STSFT)
• Royal Hallamshire Hospital (RHH), Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust (STH)
• Darlington Memorial Hospital (DMH), County Durham y Darlington NHS Foundation Trust (CDDFT) (no es el sitio de administración de la endoscopia capsular en la atención de rutina)

El DMH no brinda atención de rutina para la endoscopia con cápsula. Los pacientes reclutados del DMH serán remitidos al STDH para la cápsula ("ficticia") de permeabilidad y PCC. Siempre que sea posible, el equipo de investigación de STDH realizará exámenes tanto de cápsula "ficticia" como de PCC en DMH para evitar que los pacientes viajen.

Reclutamiento

Diseño y metodología del estudio:

Los pacientes candidatos adecuados para el estudio se identificarán en una clínica de gastroenterología o en una reunión sobre enfermedad inflamatoria intestinal. Estos pacientes habrán sido derivados tanto para MRE como para IC como parte de su atención estándar. El médico responsable de la atención del paciente explorará el interés del paciente en participar en el estudio. El médico responsable obtendrá el consentimiento verbal para permitir que el equipo de investigación se acerque a estos pacientes, ya sea en la clínica o por teléfono.

A estos pacientes se les indicará una enfermera de investigación o un médico de investigación clínica involucrado en el estudio en cada sitio del hospital. La enfermera de investigación y el médico de investigación clínica estarían autorizados en el registro de delegación. El paciente recibirá una hoja de información para el paciente sobre el estudio y un folleto de información para el paciente sobre los procedimientos de la cápsula (cápsula "ficticia" y PCC) en la clínica por el médico habitual del paciente o la enfermera de investigación. Alternativamente, estos documentos podrían ser enviados al paciente por correo postal por el equipo de investigación. También se le dará al paciente el tiempo adecuado para considerar participar en el estudio y se le dará la oportunidad de hacer preguntas sobre el estudio y sobre la cápsula "ficticia" y el PCC.

Después de esto, el médico habitual del paciente (que estará autorizado en el registro de delegación) o un miembro del equipo de investigación puede abordar o contactar a un paciente para discutir el estudio. Un miembro del equipo de investigación en cada sitio del hospital obtendrá el consentimiento por escrito del paciente para participar en el estudio. Además del consentimiento de participación en el estudio, se obtendrá otra forma de consentimiento por escrito para procedimientos como IC (como parte de la atención estándar) y la cápsula "ficticia" y PCC (como parte del protocolo de investigación). Los formularios de consentimiento utilizados para los procedimientos son formularios de consentimiento estándar del NHS que se utilizan a nivel nacional. También se obtendrá el consentimiento específico del paciente para que los investigadores puedan informar al médico general del paciente sobre la participación en el estudio.

Todos los procedimientos y pruebas del estudio siguen siendo los mismos en los 3 hospitales. No obstante, dado que el CDDFT no es un hospital que brinde un servicio de cápsula endoscópica, los miembros adecuados del equipo de investigación capacitados en cápsula endoscópica de la STSFT viajarán al CDDFT para obtener el consentimiento de los participantes para la cápsula "ficticia" y PCC, administrar estos y hacer un seguimiento del progreso de los participantes.

Una vez que el paciente haya dado su consentimiento, primero se someterá a la MRE. Esto es importante ya que el participante no puede hacerse la exploración si hay una cápsula retenida. El equipo de investigación coordinará las citas de los pacientes con el departamento de radiología y endoscopia para garantizar que la cita de MRE del participante ocurra antes de la cita de cápsula "ficticia" y PCC.

Todos los resultados de MRE serán revisados ​​por el equipo de investigación antes de que los participantes reciban la cápsula "ficticia". El participante procede a esto a menos que la MRE muestre un segmento fijo largo de estrechamiento del intestino delgado (estenosis) que mide más de 30 cm. En este caso, el paciente en particular será excluido del estudio debido al riesgo de que la cápsula se atasque en el intestino (retención de la cápsula).

Dentro de las 2 semanas posteriores a la MRE, el participante asistirá al sitio del hospital local del participante para recibir la cápsula "ficticia". El participante no necesita beber preparación intestinal (una bebida para limpiar el intestino) para esto. El participante será supervisado por un miembro del equipo de investigación mientras traga la cápsula "ficticia" aproximadamente a las 08:00 horas. Aproximadamente a las 1400 horas del día siguiente, el participante acudirá al hospital para evaluar la ubicación de la cápsula "ficticia". Esto implica el uso de un escáner de mano. Los investigadores no podrán usar el escáner de mano en algunos pacientes que tienen un marcapasos cardíaco o un desfibrilador cardíaco implantado. Estos pacientes deberán someterse a una tomografía computarizada limitada para buscar la ubicación de la cápsula "ficticia", según lo recomendado por Sheffield Hospitals Trust. La tomografía computarizada limitada también se utilizará si el escáner de mano no está disponible o si el escáner no puede detectar la ubicación de la cápsula "ficticia".

Si el participante pasa la cápsula "ficticia" de manera segura, el participante procederá a PCC (y IC el mismo día si es posible) que se programará como una cita separada, generalmente dentro de 3 a 5 días hábiles. Los pacientes que presenten retención de la cápsula no podrán participar en el estudio. Sin embargo, se concertará una cita para someterse a CI, ya que se organizó a partir de la cita clínica reciente de los pacientes. Una cápsula "ficticia" retenida eventualmente se disolverá en 72 horas y pasará de manera segura.

Antes de asistir a la cita para PCC e IC, el participante deberá realizar una preparación intestinal la noche anterior. El participante puede requerir una preparación intestinal adicional y otra cita si la IC no se puede realizar el mismo día que la PCC. Para evitar la necesidad de tomar dos veces la preparación intestinal, el equipo de investigación se esforzará en que las citas para PCC e IC coincidan. Los investigadores reconocen que esto puede no ser factible para todos los pacientes y las citas se programarán según la conveniencia de los pacientes.

Se programará que los participantes lleguen al departamento de endoscopia temprano en la mañana (aproximadamente a las 07:30 horas). El participante será supervisado mientras traga el PCC para permitir suficiente tiempo para que pase la cápsula. Esto brinda la mayor posibilidad de que el participante pueda tener el IC el mismo día. El progreso de la cápsula se controla a lo largo del día. En un pequeño número de pacientes que no pueden tragar el PCC o que se demoran en viajar desde el estómago hasta el intestino delgado, estos pacientes se someterán a un procedimiento de prueba de cámara breve (gastroscopia) para colocar el PCC en el intestino delgado. Esta es la práctica clínica estándar en estas circunstancias y se llevará a cabo después de que estos pacientes hayan dado su consentimiento adicional. Cuando se confirma que el PCC ha dejado el cuerpo, el participante se dirige al IC por la tarde (aproximadamente a las 15:00 horas). Después de esto, el participante es dado de alta del hospital.

Las situaciones previstas en las que esto puede no ocurrir incluyen un registro de cápsula incompleto para el momento de la cita del IC del participante más tarde en la tarde. Si es así, se permite que continúe el registro de PCC y se le dará al participante la opción de someterse a IC esa tarde (en cuyo caso el médico que realiza el IC encontrará la cápsula) o regresar en un día diferente (después de más preparación intestinal), dentro de las 2 semanas, para su CI.

Los investigadores permitirían un período de 4 semanas para que los participantes tuvieran todas las investigaciones (MRE, cápsula "ficticia", PCC e IC). Se registrarán los resultados del MRE, PCC e IC. Se registrará la información sobre la enfermedad de Crohn, la medicación y los análisis de sangre o heces recientes del participante. También se pedirá a los participantes que completen un breve cuestionario de calidad de vida. Todos los pacientes tendrán un seguimiento hasta que se completen todas las investigaciones. Además, se confirmará con los pacientes el paso de la cápsula real (PCC) del intestino. Si un paciente no está seguro de si ha pasado, se programará una radiografía del abdomen 2 semanas más tarde en el sitio del hospital local del paciente.

Se pedirá a un grupo más pequeño de 10 a 15 pacientes que asista a una entrevista para evaluar la experiencia de los pacientes en relación con el PCC para ver si esto podría introducirse en la atención clínica de rutina. Se seleccionarán al menos 3 de cada uno de los 3 sitios. Las entrevistas individuales serán realizadas y grabadas por teléfono por un investigador experimentado (Dr. Close). Los horarios de las entrevistas se desarrollarán en colaboración con un grupo de pacientes y las entrevistas se llevarán a cabo en un momento conveniente para los pacientes, entre 1 y 6 semanas después del final de las diversas investigaciones de los pacientes. El análisis se centrará en qué tan aceptable es la nueva prueba en comparación con la atención habitual y las opiniones de los pacientes sobre su lugar en el control y manejo de la enfermedad. El Dr. Close llevará a cabo el análisis inicial y se consultará al grupo de pacientes sobre la interpretación de los hallazgos.

Como los pacientes tendrían múltiples visitas al hospital para IC y MRE como parte de la atención de rutina, los investigadores intentarían minimizar la cantidad de visitas adicionales al hospital relacionadas con el consentimiento del estudio, la administración de cápsulas "ficticias" y el seguimiento. Todos los pacientes tienen derecho a reclamar hasta £25 para cubrir cualquier visita adicional al hospital relacionada con la investigación. Esto se organizará a través de la enfermera de investigación en cada sitio del hospital local.

Estudio de calibración:

Este estudio está diseñado de manera que la vía de investigación y manejo sea confiable y pueda aplicarse fácilmente a la práctica rutinaria del mundo real. Como tal, la interpretación y el informe de escaneos y procedimientos se realizarán en los 3 sitios del hospital. Todos los involucrados en informar estos tendrán capacitación previa para estandarizar los hallazgos del informe. Para el conjunto de investigaciones de cada paciente, un médico que informe una prueba en particular para ese paciente no tendrá acceso ni será informado de los resultados de las otras pruebas de ese mismo paciente. Esto es para evitar cualquier efecto de sesgo en todos los hallazgos del informe.

El enfoque de cada investigación se describe a continuación:

• MRE: Todos los MRE se leerán localmente. Además de los informes estándar, todos los radiólogos recibirán capacitación sobre cómo calcular las puntuaciones de gravedad de la enfermedad para el intestino delgado.
• PCC: Todos los PCC se leerán localmente. Los exámenes realizados en DMH serán leídos por alguien en STDH. El registrador de datos se transportará de forma segura entre estos 2 sitios hospitalarios. Los datos están encriptados y solo se puede acceder a ellos con un software de informes específico. Todos los lectores serán lectores de cápsulas endoscópicas con experiencia (informando >75 cápsulas endoscópicas por año). Los lectores de cápsulas endoscópicas también habrán completado el aprendizaje en línea proporcionado por Medtronic (compañía que fabrica y proporciona PCC) y recibirán capacitación sobre cómo calcular los puntajes de gravedad de la enfermedad al momento de informar.
• IC: Todos los IC se realizarán localmente. Se les pedirá a los médicos que realicen este procedimiento que informen el IC mediante un sistema de puntuación estandarizado que detalla la gravedad de la enfermedad en el intestino grueso. Se hará todo lo posible para acceder a la última parte del intestino delgado (íleon terminal) para completar la evaluación, pero esto a veces puede no ser posible si los pacientes tienen el revestimiento del intestino inflamado. Estos serán grabados. Se pueden tomar muestras diminutas (biopsias) del revestimiento del intestino si el médico que realiza el procedimiento lo considera necesario.

Como se mencionó anteriormente, los médicos que leen PCC serán diferentes de los médicos que realizan IC. Todos los médicos solo tendrán acceso a los resultados de la investigación del paciente en la que el médico está involucrado en el informe y no a las otras investigaciones.

Recopilación de información del estudio:

La siguiente información se recopilará y registrará en un formulario de informe de caso en papel y luego se cargará en una base de datos segura en línea (REDCap):

• Años
• Género
• Motivo de la evaluación de CD
• Clasificación actual Montreal-Paris de CD
• Medicamentos actuales para EC
• Análisis de sangre dentro de las 8 semanas anteriores al ingreso al estudio: hemograma completo, urea y electrolitos, CRP, albúmina
• Pruebas de heces (calprotectina fecal) dentro de las 8 semanas anteriores al ingreso al estudio
• Índice de Harvey-Bradshaw (HBI)
• Short IBDQ (cuestionario de calidad de vida del paciente con EII)
• Resultados de MRE y puntajes de gravedad de la enfermedad
• Resultados del CI, resultados de la biopsia, si procede, y puntuación de la gravedad de la enfermedad
• Resultados de PCC y puntajes de gravedad de la enfermedad

No se requiere seguimiento (más allá de la confirmación de la aprobación del PCC) para el estudio, excepto para un subconjunto de 10 a 15 pacientes reclutados para las entrevistas, como se indicó anteriormente en "Diseño y metodología del estudio". La duración de la participación del paciente en el estudio es desde el consentimiento del paciente hasta 4 semanas después de la última investigación (MRE, IC o PCC). Esto es para dar tiempo a que las investigaciones se lleven a cabo, se informen, se repitan si es necesario y para la recopilación de datos.

Los resultados de IC y MRE se manejarán de acuerdo con la atención estándar. Es posible que la PCC detecte hallazgos sutiles y anormales en el intestino delgado que no son detectados por MRE. Los resultados de PCC serán revisados ​​por el investigador principal de cada centro hospitalario y, cuando los resultados difieran de IC y MRE, se transmitirán al médico responsable habitual del paciente para que tome medidas adicionales si es necesario.

Consentir

Los pacientes tendrán tiempo suficiente para considerar la participación en el estudio. A los pacientes también se les ofrecerá la oportunidad de hacer cualquier pregunta. Se solicitará el consentimiento por escrito después de que un miembro totalmente capacitado del equipo de investigación haya dado una explicación completa. Se solicitará el consentimiento adicional por escrito durante la misma sesión para los 3 procedimientos, es decir, la cápsula "ficticia", PCC e IC. Una pequeña proporción de los pacientes seleccionados para la entrevista telefónica deberán firmar un formulario de consentimiento por separado para este propósito.

Dado que la participación en este estudio requerirá potencialmente una o más visitas adicionales para la cápsula "ficticia", o una cita adicional para PCC o IC si no se pueden realizar el mismo día, se informará a los pacientes al participar en el estudio. Además, se informará a los pacientes de que es posible que necesiten una preparación intestinal dos veces. A los participantes se les reembolsarán los gastos de viaje relacionados con la investigación hasta £25. Esto se puede organizar a través del equipo de investigación del hospital local de los participantes.

Los pacientes se reservarán el derecho de negarse a participar o retirarse en cualquier momento sin perjuicio de la atención posterior. Se registrará cualquier información recopilada hasta ese momento, a menos que los participantes soliciten específicamente que los investigadores destruyan cualquier información recopilada.

Riesgos, cargas y beneficios

Los pacientes con EC a menudo requieren dos pruebas para evaluar si su EC está activa, a saber, IC y MRE. Estas pruebas ayudan a determinar si sus síntomas se deben a la EC, lo cual es importante ya que los medicamentos para controlar la enfermedad y sanar el revestimiento intestinal son fuertes y costosos. Sin embargo, estas pruebas son incómodas, vergonzosas, consumen mucho tiempo e implican visitas al hospital a dos departamentos separados.

La nueva prueba (PCC) consiste en tragar una cámara en miniatura, del tamaño de una píldora de vitamina grande que graba en video el revestimiento del intestino delgado y grueso. Las imágenes se envían a una grabadora que se coloca sobre la barriga. Este estudio propuesto incluye PCC, IC y MRE, por lo tanto, todos los hallazgos dentro de todo el intestino delgado y el colon se comparan entre estas pruebas. El objetivo de los investigadores es evaluar el rendimiento de PCC en comparación con IC+MRE al evaluar la gravedad de la actividad de EC de un paciente. No ha habido estudios previos que comparen la PCC con un conjunto combinado de IC+MRE que refleje mejor los estándares de atención actuales. Por lo tanto, el resultado de este estudio será más fácilmente aplicable a la práctica estándar.

Si PCC ofrece una sola prueba que es comparable a las pruebas actuales (IC+MRE) para pacientes con CD, entonces no solo aborda los problemas que tienen los pacientes sobre someterse a una prueba invasiva y potencialmente incómoda (IC), sino que también reduce la cantidad de pruebas que los pacientes necesitan hacerse y visitas a diferentes departamentos del hospital. Significa menos resultados de pruebas que esperar y menos demoras en las decisiones de tratamiento, además de ahorrar costos y aliviar una enorme presión sobre los departamentos de radiología y las unidades de endoscopia que intentan satisfacer todas las demandas de su servicio.

Los eventos adversos anticipados de este estudio podrían estar relacionados con cualquiera de los procedimientos (PCC o IC).

Eventos adversos (EA):

1. Cápsula "ficticia" retenida o PCC retenido
2. Sangrado o perforación (daño o perforación en el revestimiento del intestino) relacionado con CI

Eventos adversos graves (SAE):

1. Ingreso no planificado en el hospital debido a la retención de una cápsula "ficticia" o PCC
2. Procedimiento de prueba con cámara (endoscopia) o una operación para extraer la cápsula "ficticia" retenida o PCC
3. Ingreso no planificado al hospital después de IC o MRE que están directamente relacionados con las investigaciones

Una cápsula retenida se define como la presencia de cápsula dos semanas después de tragarla por primera vez y donde no se ha detectado su paso desde el intestino. Esto también puede suceder si un paciente comienza a desarrollar síntomas que sugieran claramente una obstrucción en el intestino después de tragar la cápsula. Los efectos secundarios de la preparación intestinal, como náuseas, vómitos, dolor abdominal y distensión abdominal, no se incluyen como eventos adversos. Cada AE o SAE se registrará en un formulario de evento adverso y se notificará al patrocinador, al comité directivo de los ensayos y al comité de control de datos independiente.

Los riesgos de retención de la cápsula se minimizarán revisando los resultados de la ERM para asegurarse de que no haya estenosis antes de administrarlos a los pacientes. A los pacientes se les dará una cápsula "ficticia" que se puede disolver por sí misma y expulsar espontáneamente incluso si se atasca antes de recibir el PCC real. Esto ayudaría a excluir al grupo de pacientes que tienen estenosis que no son visibles en la ERM.

El CI será realizado por endoscopistas completamente calificados, por lo que los riesgos de sangrado o perforación son muy pequeños (probabilidad de 1 en 1000).

La exposición a la radiación que el paciente podría recibir durante el transcurso del estudio (asumiendo 2 radiografías abdominales y 2 tomografías computarizadas limitadas) podría aumentar muy levemente el riesgo de contraer cáncer. El riesgo normal de desarrollar cáncer en algún momento es del 50 %, es decir, 1 de cada 2. El riesgo total del paciente, incluidos los riesgos de las exploraciones relacionadas con la participación del paciente en el ensayo, sería del 50,05 %. es decir, un aumento del 0,05%. Este aumento del riesgo se considera bajo.

Confidencialidad

Los Principios de Caldicott y el Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) se cumplirán en su totalidad cuando se trate de datos de identificación de pacientes. Los Investigadores Jefes preservarán la confidencialidad de los participantes del estudio. Los datos se mantendrán en el sitio de acuerdo con las políticas locales de Trust y se destruirán una vez que el estudio se haya cerrado de acuerdo con los protocolos locales de Investigación y Desarrollo.

Se informará a los pacientes sobre el consentimiento del estudio de que un miembro del equipo de investigación accederá a las secciones relevantes de sus notas del hospital, registros de endoscopia, resultados de laboratorio y muestras de biopsia. Los resultados de PCC no se anonimizarán para permitir que los investigadores relacionen los hallazgos del participante con el IC y el MRE. A cualquier información recopilada y cargada en la base de datos segura en línea se le asignará una identificación de estudio única para cada paciente sin información identificable. No se pasará información identificable del paciente fuera de los fideicomisos participantes. Cualquier resultado publicado como parte de este estudio será anónimo.

Todos los miembros del equipo de investigación serán capacitados en Buenas Prácticas Clínicas en Investigación, lo cual está en línea con la política del Instituto Nacional de Investigación en Salud. Todos aquellos que manejen datos recibirán capacitación en GDPR y el estudio se registrará en Caldicott Guardian en cada sitio del hospital.