Efectos de la ventilación protectora pulmonar individualizada con ajuste de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) guiada por el cumplimiento dinámico pulmonar en las complicaciones pulmonares posoperatorias de la cirugía toracoscópica pediátrica asistida por video (PEEP)

Con el avance de las técnicas de cirugía torácica pediátrica, el grupo etario de niños que pueden recibir cirugía toracoscópica es cada vez más joven, e incluso los recién nacidos pueden aceptarla. En cirugía torácica, la incidencia de CPP alcanza el 30-50%, lo que constituye una de las principales causas de mal pronóstico, aumento de la mortalidad y hospitalización prolongada. En los últimos años, cada vez más estudios han demostrado que la implementación perioperatoria de LPVS adecuada puede reducir la aparición de CPP. Cómo optimizar la estrategia de protección pulmonar en cirugía torácica pediátrica se ha convertido en uno de los temas clave de la atención médica perioperatoria, y no existe consenso en su aplicación clínica.

LPVS es uno de los componentes importantes de las estrategias de protección pulmonar, incluidas las estrategias de bajo volumen tidal, PEEP y reclutamiento pulmonar. Cómo elegir la PEEP más adecuada es una parte importante en la implementación de LPVS. El valor óptimo de PEEP debe ser el valor de presión correspondiente cuando el cumplimiento entre la apertura alveolar y la sobreinflación es el mejor. En los últimos años, muchos académicos han estudiado los métodos de titulación de la PEEP, como la PEEP guiada por la distensibilidad dinámica pulmonar, la PEEP guiada por la curva presión-volumen (P-V), la PEEP guiada por la presión transpulmonar y la PEEP guiada por la tomografía de impedancia eléctrica (EIT), etc. on.Sin embargo, no hay estudios publicados que aborden los efectos de la PEEP guiada por el cumplimiento dinámico pulmonar en los PPC y los signos vitales perioperatorios y los indicadores respiratorios de pacientes quirúrgicos pediátricos cuando se asocian con estrategias OLA para ventilación.

Este estudio es un ensayo controlado aleatorio. Después de cumplir con las condiciones de inclusión, los investigadores fueron asignados a cualquiera de los dos grupos de PEEP individualizada guiada por cumplimiento dinámico pulmonar y PEEP convencional. La configuración de los parámetros de anestesia clínica y ventilación mecánica y el análisis estadístico de los datos fueron realizados por diferentes anestesiólogos y participantes.

El día de la cirugía, se inició la monitorización estándar al llegar al quirófano, que incluía electrocardiografía, oximetría de pulso y monitorización no invasiva de la presión arterial. Ambos grupos recibieron inducción anestésica estándar de rutina: inyección intravenosa de midazolam a 0,05-0,1 mg/kg de peso corporal (PBW), propofol a 2-4 mg/kg de PBW e inyección intravenosa de Sufentanil a 0,3-0,5 ug/kg de PBW, rocuronio a 0,5-1 mg/kg de PBW. Después de una preoxigenación adecuada, intubación endotraqueal y colocación del oclusor bronquial bajo videolaringoscopio, usando broncoscopía de fibra óptica y auscultación para asegurarse de que el oclusor esté correctamente posicionado. Los investigadores ajustarán los parámetros respiratorios después de iniciar la ventilación de doble pulmón, que es un modo de control de presión (PCV) que utiliza una presión en las vías respiratorias de 20-25 mmHg con un volumen tidal que no supera los 6 ml/kg de PBW y una relación inspiración:espiración de 1:2. una frecuencia respiratoria de 20-40 respiraciones por minuto para mantener una PaCO2 < 60 mmHg, así como una FiO2 del 50% y un flujo de 3L/min. Luego, se inició la primera estrategia de reclutamiento pulmonar. Se utilizó el método de reclutamiento pulmonar manual y el modo de ventilación se controló manualmente. La válvula APL se ajustó a 30 cmH2O, se mantuvo durante 15 a 20 segundos y luego se volvió al modo de ventilación controlado por máquina. Se realizó punción arterial y cateterismo para establecer un canal de monitorización arterial invasivo. Medicación de mantenimiento intraoperatorio: sevoflurano al 2-3%, dexmedetomidina (0,1-0,2ug/kg.h de PBW), sufentanilo y bromuro de rocuronio se añadieron escalonadamente según las condiciones intraoperatorias para mantener dosis suficientes por encima de la analgesia sedante y la relajación muscular.

Antes de iniciar la OLV, se utilizó hiperventilación con oxígeno puro, la FiO2 se ajustó al 100 % y el tiempo de mantenimiento no fue inferior a 3 minutos para aumentar la concentración de oxígeno en ambos pulmones y mejorar la tolerancia de los niños a la hipoxia y la tasa de éxito del colapso pulmonar. . Después de cambiar a OLV, se realizó una segunda estrategia de reclutamiento manual. Los ajustes de PEEP se dividieron en dos grupos: el grupo experimental de ventilación de protección pulmonar convencional mantuvo la PEEP en 5 cmH2O, el grupo de PEEP guiada por el cumplimiento dinámico pulmonar pasó PEEP creciente (0-14 cmH2O) y el cumplimiento dinámico pulmonar = Vt/(Pplat- PEEP). La PEEP inicial se establece en 0 cmH2O, que se incrementa en 2 cmH2O cada 2 minutos. Observe el valor de PEEP correspondiente a la distensibilidad dinámica pulmonar máxima durante el proceso. Después de que se complete el proceso de PEEP incremental, ajuste el valor de PEEP para la ventilación hasta el final de la operación.

Al final de la ventilación unipulmonar, se realizó una tercera maniobra de reclutamiento manual antes de pasar a la ventilación bipulmonar. Después de la operación, los pacientes fueron enviados a la UCI con catéteres traqueales o enviados a la PACU antes de la extubación según la condición del niño.

Todos los datos fueron recopilados, agregados y mantenidos por un único investigador. Incluyendo datos demográficos preoperatorios, datos de puntuación ARISCAT, datos relacionados con la cirugía, datos relacionados con la anestesia, signos vitales generales e indicadores respiratorios intraoperatorios, datos relacionados con los PPC posoperatorios, medicación posoperatoria, otras complicaciones posoperatorias, estancia hospitalaria, tiempo de hospitalización en la UCI, tiempo de soporte respiratorio , tiempo de hospitalización, indicadores bioquímicos durante la hospitalización, indicadores inflamatorios, electrolitos, indicadores de función cardiaca, etc.

Este estudio fue una prueba de superioridad, por lo que se utilizó una prueba unilateral y el error de primera clase (α) se fijó en 0,05, y el error de segunda clase (β) se fijó en 0,2 (es decir, la potencia de 1-β se fijó en 0,8). El principal índice de observación de este estudio es la incidencia de PPC. Según la revisión de la literatura, la incidencia de CPP en los dos grupos en estudios similares fue del 11 % y del 39 %, respectivamente. En PASS 15.0, se seleccionó "Prueba para dos proporciones" para el cálculo. La tasa de abandono se establece en un 10% y el resultado del cálculo es que cada grupo necesita 30 pacientes. Sería necesario reclutar 60 pacientes en el estudio.

El conjunto de análisis completo se utilizó para el análisis. De acuerdo con el principio básico de Intention-to-Treat (ITT), el análisis de los indicadores principales incluye a todos los sujetos aleatorizados, independientemente de si completaron o no el ensayo, es decir, los sujetos que se perdieron durante el seguimiento también deben ser incluidos en el análisis estadístico. Para el procesamiento de datos y análisis estadístico se utilizó el software estadístico SPSS 26.0. Primero se realizó la prueba de Shapiro-Wilk en los datos y se determinaron los datos de variables continuas (como presión arterial, frecuencia cardíaca, presión de conducción, índice de oxigenación, etc.) para usar la prueba t o la prueba U de Mann-Whitney según su distribución normal . Las variables categóricas (como edad, incidencia de PPC, etc.) se probaron mediante la prueba de χ², la prueba exacta de Fisher, y los resultados se expresaron como media ± desviación estándar (DE), porcentaje (%) o mediana (rango intercuartílico, IQR) , P <0,05 es estadísticamente significativo.