Revisión de las habilidades y la alimentación oral del lactante (RIOS)

Situación: problemas de alimentación en la infancia

Los problemas de alimentación son una complicación frecuente para los bebés en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), y se estima que el 80% de los bebés experimentan dificultades de alimentación durante su estancia en la UCIN (Pineda et al., 2020). La alimentación oral inadecuada (por volumen) es una de las razones más comunes de estancias prolongadas en la UCIN (Edwards et al., 2019). Los problemas de alimentación son motivos comunes de reingreso hospitalario en la población de prematuros moderados y tardíos (Hannan et al., 2020). En un gran estudio retrospectivo multicéntrico de bebés prematuros nacidos antes de las 33 semanas de gestación, menos del 4% fueron dados de alta de la UCIN con sondas de alimentación (nasogástricas o gastrostomías) (Alshaikh et al., 2022) por problemas graves de alimentación. Sin embargo, en el ámbito pediátrico, un metanálisis encontró que el 42% de los bebés prematuros nacidos antes de las 37 semanas tenían problemas de alimentación continuos antes de los cuatro años de edad. (Pados et al., 2021) La diferencia de 10 veces en la prevalencia de problemas de alimentación en la UCIN y en entornos pediátricos implica que los bebés tienen habilidades de alimentación inadecuadas al momento del alta o las desarrollan más tarde en casa. La disparidad en la literatura plantea la pregunta de si estamos evaluando adecuadamente el desarrollo de habilidades de alimentación en el entorno de la UCIN.

En casos graves, los problemas de alimentación en la infancia causan un estrés inmenso al niño y a la familia a la hora de comer. El trastorno de la alimentación pediátrica (Goday et al., 2019) (PFD) se define como una ingesta oral deficiente que no es apropiada para la edad y se asocia con disfunción médica, nutricional, de alimentación y/o psicosocial. Si bien en el mundo pediátrico es esencial un enfoque basado en las habilidades para tratar la DSP, en la UCIN no se aprecia plenamente la información basada en las habilidades.

Antecedentes: alimentación basada en habilidades

El manejo de la alimentación es fundamental para el equilibrio fisiológico, el crecimiento, la manifestación conductual de placer y una relación enriquecedora con los padres del bebé (Browne et al., 2020). La adquisición de habilidades seguras y eficientes para la alimentación con pezón es una tarea compleja y uno de los hitos más desafiantes para la mayoría de los bebés prematuros o de alto riesgo (Lubbe, 2018). Los bebés prematuros tienen un mayor riesgo de sufrir problemas de alimentación en comparación con los bebés nacidos a término debido a: 1. Diferencias innatas en el tono muscular, la regulación del estado, la resistencia y la coordinación de chupar, tragar y respirar; 2. Alteración del desarrollo del cerebro en el útero debido a una disminución de la mielinización y alteraciones de la sustancia blanca, y 3. Tienen mayores necesidades nutricionales por kilogramo de peso corporal que los lactantes a término y son menos tolerantes a grandes volúmenes de líquidos (Lubbe, 2018). De manera similar, los bebés nacidos a término con afecciones y síndromes complejos pueden tener alteraciones en su anatomía, fisiología y desarrollo neurológico, lo que afecta la alimentación oral.

La alimentación basada en señales (FSC) (Lubbe, 2018) se considera la mejor práctica a medida que los bebés pasan a habilidades de alimentación oral independiente. La alimentación basada en señales es un método que combina el uso de succión no nutritiva (NNS, por sus siglas en inglés) para promover un comportamiento despierto para la alimentación, el uso de una evaluación conductual para identificar la disposición para alimentarse y la observación sistemática y la respuesta a las señales de conducta infantil para regular la frecuencia. , duración y volumen de la alimentación oral. (Lubbe, 2018) Se ha demostrado que la CBF tiene varios beneficios, como una transición más temprana a la alimentación oral, una menor duración de la estadía, una mejor madurez fisiológica, una mejor ingesta nutricional y una reducción del estrés en la familia (Lubbe, 2018).

Existe una amplia gama de herramientas de evaluación de habilidades en alimentación infantil; sin embargo, no se ha identificado ninguna herramienta estándar en la literatura debido a pruebas psicométricas y viabilidad inadecuadas. Desarrollamos una herramienta de evaluación de habilidades de alimentación oral infantil llamada SMART Tool, que proporciona una puntuación numérica antes y después de la alimentación. La herramienta SMART evalúa las habilidades de alimentación en cinco dominios: estado de excitación, tono motor, inestabilidad autonómica, respuesta a la estimulación y habilidades orales totales. Estos dominios forman el acrónimo de SMART Tool. La Teoría Sinactiva del Desarrollo (Als, 1982) proporcionó la base teórica para el diseño de la herramienta SMART y también se alinea con los principios de atención informados sobre el trauma (Sanders & Hall, 2018), el modelo de atención del desarrollo integral neonatal (Altimier, 2016), la salud durante el curso de la vida. intervención de desarrollo (Russ et al., 2022) y atención del desarrollo centrada en la familia infantil (Browne et al., 2020). La puntuación de la herramienta SMART posterior a la alimentación clasifica las habilidades de alimentación infantil en tres categorías: precaución (25 a 60), desarrollo (60 a 90) y capacidad (91 a 100). La herramienta SMART fue diseñada para satisfacer las necesidades de los médicos de la UCIN, proporcionando una medida objetiva de la seguridad y calidad de la alimentación que puede reemplazar el enfoque tradicional basado en el volumen. La herramienta SMART se probó prospectivamente en cuatro unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) de nivel III en el sistema Advocate Health y demostró ser válida y confiable para la evaluación de habilidades de alimentación infantil. Esta herramienta se ha integrado en el uso clínico diario en 15 NICU dentro de Advocate Health.

Análisis:

No hay evaluación de las habilidades de alimentación neonatal al momento del alta. Históricamente, ha habido un enfoque en la cantidad (volumen) de la ingesta oral versus la calidad (habilidad). La Academia Estadounidense de Pediatría exige "alimentación oral suficiente para apoyar el crecimiento apropiado" de los bebés como parte de su criterio para el alta hospitalaria. (Comité de la Academia Estadounidense de Pediatría sobre y Recién Nacidos, 2008) Este criterio perpetúa el enfoque en el volumen en lugar de la habilidad para la alimentación infantil en la UCIN.

La suposición más importante de los médicos es que si un bebé puede completar la alimentación oral por volumen, el bebé tiene un desarrollo maduro y tiene habilidades de alimentación adecuadas. No existe una política universal que mida el nivel de habilidad de alimentación oral del lactante al momento del alta. Creemos que esta es información esencial para que los padres y pediatras conozcan las habilidades de alimentación de los bebés, como pruebas de audición o exámenes cardíacos. Creemos que cada resumen de alta neonatal de la UCIN debe comunicar el nivel de habilidad de alimentación del bebé a los pediatras ambulatorios para que puedan controlarlo de cerca. Hacerlo proporciona continuidad en la atención sobre la seguridad y calidad de los alimentos.

Plan: Evaluar habilidades al alta

En este estudio piloto retrospectivo, pretendemos evaluar la legitimidad de la suposición de que si un bebé puede completar la alimentación oral por volumen, demuestra habilidades de alimentación maduras y capaces. La herramienta SMART califica el nivel de habilidad de alimentación oral como "precaución", "en desarrollo" y "capaz". Si la suposición es válida, todos los lactantes con alimentación oral completa al momento del alta deberían estar en la categoría de "capaces". Nuestro primer objetivo es comprobar si algún bebé se encontraba en las categorías de "precaución" o "en desarrollo" en el momento del alta. Nuestro segundo objetivo es describir la distribución de los niveles de habilidades alimentarias al momento del alta.

El impacto más poderoso de este estudio es disipar la suposición de que "alimentación oral completa" es lo mismo que "desarrollo completo de habilidades". Estos serán datos piloto que nos permitirán realizar un estudio multicéntrico prospectivo para volver a verificar esta suposición en un conjunto de datos más grande y categorizar el nivel de alimentación en diferentes situaciones.

En el futuro, este estudio puede ayudarnos con dos grandes impactos: 1. Cambiar la política nacional sobre el alta infantil para incluir algunos conceptos de calidad de la alimentación, y 2. Identificar antes a aquellos en riesgo de futuros trastornos alimentarios pediátricos y monitorear resultados significativos para la familia y sociedad.