Revisão da alimentação oral infantil e habilidades (RIOS)

Situação: Problemas de alimentação na infância

Os problemas alimentares são uma complicação frequente para os bebés na unidade de cuidados intensivos neonatais (UCIN), estimando-se que 80% dos bebés tenham dificuldades de alimentação durante a sua estadia na UTIN (Pineda et al., 2020). A alimentação oral inadequada (em volume) é um dos motivos mais comuns para internações prolongadas na UTIN (Edwards et al., 2019). Problemas alimentares são motivos comuns de readmissão hospitalar na população prematura moderada e tardia (Hannan et al., 2020). Num grande estudo retrospetivo multicêntrico de bebés prematuros nascidos antes das 33 semanas de gestação, menos de 4% receberam alta da UCI neonatal com sondas de alimentação (nasogástrica ou gastrostomia) (Alshaikh et al., 2022) devido a problemas graves de alimentação. No entanto, no contexto pediátrico, uma meta-análise revelou que 42% dos bebés prematuros nascidos antes das 37 semanas apresentavam problemas contínuos de alimentação antes dos quatro anos de idade. (Pados et al., 2021) A diferença de 10 vezes na prevalência de problemas alimentares na UTIN e em ambientes pediátricos implica que os bebés têm competências alimentares inadequadas no momento da alta ou as desenvolvem mais tarde em casa. A disparidade na literatura levanta a questão de saber se estamos avaliando adequadamente o desenvolvimento de habilidades alimentares no ambiente da UTIN.

Em casos graves, os problemas alimentares na infância causam imenso estresse à criança e à família na hora das refeições. O Transtorno Alimentar Pediátrico (Goday et al., 2019) (PFD) é definido como ingestão oral prejudicada que não é apropriada para a idade e está associada a habilidades médicas, nutricionais, alimentares e/ou disfunção psicossocial. Embora uma abordagem baseada em competências para o tratamento da DFP seja essencial no mundo pediátrico, a informação baseada em competências não é totalmente apreciada na UTIN.

Antecedentes: Alimentação Baseada em Habilidades

O manejo da alimentação é fundamental para o equilíbrio fisiológico, o crescimento, a demonstração comportamental de prazer do bebê e um relacionamento estimulante com os pais (Browne et al., 2020). A aquisição de competências seguras e eficientes para a alimentação com chupeta é uma tarefa complexa e um dos marcos mais desafiantes para a maioria dos bebés prematuros ou de alto risco (Lubbe, 2018). Bebês prematuros correm maior risco de problemas de alimentação em comparação com bebês a termo devido a 1. Diferenças inatas no tônus ​​muscular, regulação do estado, resistência e coordenação de sucção-deglutição-respiração; 2. Interrupção do desenvolvimento cerebral intra-uterino devido à diminuição da mielinização e distúrbios da substância branca, e 3. Eles têm necessidades nutricionais mais elevadas por quilograma de peso corporal do que os bebês nascidos a termo e são menos tolerantes a grandes volumes de líquidos (Lubbe, 2018). Da mesma forma, bebês nascidos a termo com condições e síndromes complexas podem ter anatomia, fisiologia e neurodesenvolvimento alterados, o que afeta a alimentação oral.

A alimentação baseada em dicas (CBF) (Lubbe, 2018) é considerada a melhor prática à medida que os bebês fazem a transição para habilidades de alimentação oral independentes. A alimentação baseada em dicas é um método que combina o uso de sucção não nutritiva (SNN) para promover o comportamento de vigília para a alimentação, o uso de avaliação comportamental para identificar a prontidão para a alimentação e a observação sistemática e a resposta às dicas de comportamento do bebê para regular a frequência. , duração e volume da alimentação oral. (Lubbe, 2018) Foi demonstrado que o CBF traz vários benefícios, como transição mais precoce para a alimentação oral, redução do tempo de permanência, melhoria da maturidade fisiológica, melhoria da ingestão nutricional e redução do estresse na família (Lubbe, 2018).

Existe uma vasta gama de ferramentas de avaliação de competências de alimentação infantil; no entanto, nenhuma ferramenta padrão-ouro foi identificada na literatura devido a testes psicométricos inadequados e à viabilidade. Desenvolvemos uma ferramenta de avaliação de habilidades de alimentação oral infantil chamada Ferramenta SMART, que fornece uma pontuação numérica antes e depois da alimentação. A ferramenta SMART avalia as habilidades alimentares em cinco domínios: estado de excitação, tônus ​​motor, instabilidade autonômica, resposta à estimulação e habilidades orais totais. Esses domínios formam a sigla de SMART Tool. A Teoria Sinativa do Desenvolvimento (Als, 1982) forneceu a base teórica para o design da ferramenta SMART e também se alinha com os princípios de cuidados informados sobre o trauma (Sanders & Hall, 2018), modelo de cuidados integrativos de desenvolvimento neonatal (Altimier, 2016), saúde ao longo da vida intervenção de desenvolvimento (Russ et al., 2022) e cuidados de desenvolvimento centrados na família do bebê (Browne et al., 2020). A pontuação da ferramenta SMART pós-alimentação classifica as habilidades de alimentação infantil em três categorias: cautela (25 a 60), desenvolvimento (60 a 90) e capacidade (91 a 100). A ferramenta SMART foi projetada para atender às necessidades dos médicos da UTIN, fornecendo uma medida objetiva da segurança e da qualidade da alimentação que pode substituir a abordagem tradicional baseada no volume. A ferramenta SMART foi testada prospectivamente em quatro unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN) de nível III no sistema Advocate Health e demonstrou ser válida e confiável para avaliação de habilidades de alimentação infantil. Esta ferramenta foi integrada ao uso clínico diário em 15 UTINs da Advocate Health.

Análise:

Nenhuma avaliação das habilidades de alimentação neonatal na alta Historicamente, tem havido um foco na quantidade (volume) da ingestão oral versus a qualidade (habilidade). A Academia Americana de Pediatria exige “alimentação oral suficiente para apoiar o crescimento adequado” dos bebês como parte de seu critério para alta hospitalar. (American Academy of Pediatrics Committee on & Newborn, 2008) Este critério perpetua o foco no volume e não na habilidade para alimentação infantil na UTIN.

A suposição mais significativa dos médicos é que se um bebê consegue completar a alimentação oral em volume, o bebê está maduro em termos de desenvolvimento e tem habilidades alimentares adequadas. Nenhuma política universal mede o nível de habilidade de alimentação oral do bebê no momento da alta. Acreditamos que esta é uma informação essencial para pais e pediatras conhecerem as habilidades alimentares dos bebês, como testes auditivos ou exames cardíacos. Acreditamos que todo resumo de alta neonatal da UTIN deve comunicar o nível de habilidade alimentar do bebê aos pediatras ambulatoriais para que possam monitorá-lo de perto. Isso proporciona a continuidade dos cuidados com a segurança e a qualidade dos alimentos.

Plano: Avaliar habilidades na alta

Neste estudo piloto retrospectivo, pretendemos avaliar a legitimidade da suposição de que se um bebê consegue completar a alimentação oral por volume, o bebê demonstra habilidades alimentares maduras e capazes. A ferramenta SMART qualifica o nível de habilidade de alimentação oral como “cautela”, “em desenvolvimento” e “capaz”. Se a suposição for válida, todos os bebês com alimentação oral completa no momento da alta deveriam estar na categoria “capaz”. Nosso primeiro objetivo é verificar se algum bebê estava nas categorias “precaução” ou “em desenvolvimento” no momento da alta. O nosso segundo objectivo é descrever a distribuição dos níveis de competências alimentares no momento da alta.

O impacto mais poderoso deste estudo é dissipar a suposição de que “alimentação oral completa” é o mesmo que “desenvolvimento completo de habilidades”. Estes serão dados piloto que nos permitirão fazer um estudo multicêntrico prospectivo para verificar novamente esta suposição em um conjunto de dados maior e categorizar o nível de alimentação em diferentes situações.

No futuro, este estudo pode nos ajudar com dois grandes impactos - 1. Mudar a política nacional sobre alta infantil para incluir alguns conceitos de qualidade da alimentação, e 2. Identificar mais cedo aqueles em risco de futuros distúrbios alimentares pediátricos e monitorar resultados significativos para a família e sociedade.