MSCS en Pacientes BURSTDR (MUSCLESCS)

Bases de la EME La estimulación de la médula espinal (EME) se desarrolló a finales de la década de 1960 para el tratamiento del dolor crónico intratable y desde entonces se ha utilizado para tratar diversos síndromes de dolor (PSPS, CRPS, dolor isquémico, dolor fantasma, etc.). La base fisiopatológica para el desarrollo de la EME fue la teoría del control de la puerta, que establece que la estimulación de las fibras mecanosensibles Aβ suprime la transmisión de los estímulos dolorosos a través de las fibras C sensibles al dolor hacia el cerebro en la médula espinal. La EME convencional consiste en pulsos tónicos emitidos regularmente con una frecuencia entre 30 y 120 Hz. Durante la implantación, los electrodos se colocan en el espacio epidural de tal manera que la parestesia causada por la estimulación nerviosa cubra el área dolorosa (dermatoma) y así alivie el dolor. La frecuencia, amplitud y anchura del pulso pueden variarse para maximizar el alivio del dolor. Kuechmann et al pudieron demostrar que muchos pacientes experimentan una estimulación desagradable al cambiar de posición y, por lo tanto, tienen que adaptar el programa de estimulación en consecuencia.

Estimulación BurstDRTM En 2010, De Ridder et al. publicaron el primer estudio sobre un nuevo método de estimulación para la EME: la estimulación BurstDR. Aquí, se entregan ráfagas de pulsos de alta frecuencia a intervalos determinados (ráfagas a una frecuencia de 40 Hz con 5 picos de pulso de 500 Hz por ráfaga). Según el conocimiento actual, este modo de transmisión de señales también existe en las neuronas humanas del tálamo. Basándose en estudios con animales, se supone que estas ráfagas de ráfagas tienen un mayor efecto sobre la corteza en el sentido de una llamada de atención. BurstDR ha sido objeto de numerosos estudios que comparan su eficacia con la EME convencional. Una diferencia significativa es la ausencia de parestesia en la mayoría de los casos y el alivio del dolor más eficaz en algunos casos. Además, se cree que la estimulación BurstDR modula la vía medial del dolor, lo que puede resultar en un cambio en la evaluación emocional y relacionada con la atención del dolor.

El problema del dolor lumbar crónico El dolor lumbar crónico es difícil de tratar adecuadamente. La fisioterapia y los ejercicios terapéuticos suelen ser los primeros métodos de tratamiento utilizados. También se administra medicación. Si no hay mejoría, a muchos pacientes se les recomienda someterse a una cirugía de la columna lumbar. Los resultados aquí son generalmente buenos. Sin embargo, hay un porcentaje no despreciable (5-25%) que no se beneficia de la cirugía o incluso de operaciones repetidas. Estos pacientes suelen recibir terapia del dolor. Si tampoco hay mejoría aquí, existe la opción de un procedimiento neuromodulador para aliviar el dolor. El procedimiento más común utilizado actualmente para el dolor de espalda es la estimulación de la médula espinal (EME).

Sin embargo, existen problemas con el uso de la EME que afectan repetidamente los resultados de este tratamiento para el dolor lumbar crónico.

Problemas del tratamiento del dolor lumbar crónico con estimulación EME El primer problema es la gran cantidad de diferentes tipos de tejido en la espalda, todos los cuales pueden causar dolor: huesos (por ejemplo, vértebras colapsadas), articulaciones (articulaciones facetarias), ligamentos (ligamento longitudinal posterior), estructuras neurales (raíces nerviosas) y músculos. Dado que todos estos tejidos tienen diferentes tipos de receptores del dolor, algunos de los cuales responden de manera muy diferente a la neuroestimulación. Hasta ahora ha sido muy difícil tratar el dolor de espalda con estimulación tónica. La razón de esto es que la profundidad de penetración con estimulación tónica en el área de las columnas posteriores de la médula espinal no es suficiente para estimular las neuronas en el cuerno posterior.

Otro problema es la habituación de las neuronas a la estimulación tónica, lo que conduce a una disminución adicional en la efectividad del tratamiento.

El uso de nuevas tecnologías de onda La introducción de nuevas tecnologías de onda como BurstDR ahora ha hecho posible alcanzar y estimular las neuronas WDR profundas en el cuerno posterior. Esto ha hecho posible por primera vez tratar el dolor de espalda neuromodulativamente de manera mucho más eficiente y reducirlo suficientemente.

El uso de electrodos de varilla de ocho polos (octrodo, cable percutáneo) y electrodo de placa de 20 polos (Penta-lead, cable quirúrgico) hace posible entregar la energía eléctrica a las cuerdas posteriores.

Esto permite estimular las neuronas relevantes. Un cable percutáneo estimula el tejido en una dirección de 360°. Un cable quirúrgico en 180°. Los efectos de la estimulación muscular se basan en efectos de estimulación antidrómicos, por lo que el tipo de electrodo no debería ejercer un efecto sustancial en los resultados. Sin embargo, los investigadores desean realizar un análisis post-hoc para confirmar esto.

Sin embargo, existe una opción de optimización adicional:

La musculatura es otro factor de dolor que aún no se ha alcanzado con la neuromodulación, ya que los tipos de receptores de la musculatura aún responden inadecuadamente a la neuroestimulación. Una forma de llegar a los músculos de todos modos es estimular las neuronas motoras en el cuerno anterior directamente con una frecuencia de estimulación de 2-20 Hz y así lograr un efecto de masaje en los músculos. Muchos pacientes encuentran esto muy agradable, como un suave masaje muscular. Ya se ha realizado un estudio piloto que ha demostrado que es posible lograr este efecto en pacientes con estimulación EME de baja frecuencia.

En el presente estudio, se utilizarán los siguientes componentes:

• Estimulación BurstDR
• Pentalead u octrodo ya implantado (ya sea pacientes existentes o nuevos pacientes después de la fase de prueba e implantación permanente)
• La estimulación muscular adicional puede utilizarse en un sistema combinado para el tratamiento del dolor de espalda.

Estos componentes ya están en uso clínico. Sin embargo, la combinación para el tratamiento del dolor de espalda aún no se ha utilizado en esta constelación. De ahí que exista el marcado CE para la indicación y los tipos de estimulación. Este estudio está fuera del alcance del MDR. El objetivo del estudio es determinar si los pacientes experimentan una mayor mejora en los síntomas de dolor a través de la estimulación muscular además de su terapia neuromoduladora existente con un Octrodo.

Descripción resumida y breve justificación del estudio El tratamiento del dolor lumbar crónico sigue siendo difícil. Los procedimientos neuromoduladores que utilizan tecnologías de onda novedosas ahora pueden utilizarse para tratar el dolor de espalda por primera vez. Sin embargo, los métodos aún son inadecuados y no están completamente desarrollados. Por lo tanto, en este estudio se utilizará un sistema combinado de tratamiento neuromodulador y estimulación muscular adicional para tratar el dolor lumbar crónico. Los pacientes incluidos en este estudio ya han pasado por el proceso de implantación de la sonda y ajuste a su patrón de estimulación individualmente adecuado. Se seleccionarán pacientes si la sonda fue implantada hace 0 - 5 años. Se incluirán en el estudio pacientes con electrodos de varilla implantados (octrodos) y electrodos de placa. El objetivo de este estudio es investigar si la estimulación muscular adicional puede optimizar la terapia del dolor actual. Después de ser informados sobre el estudio y proporcionar el consentimiento informado, se completan los cuestionarios (línea base) antes del inicio del estudio. Luego, además de la estimulación BurstDR existente, se inicia la estimulación muscular adicional dos veces al día durante 30 minutos cada vez y se continúa durante 3 meses. Durante este tiempo, los valores de dolor también se determinan cada 4 semanas utilizando la escala visual analógica (EVA), el Índice de Discapacidad de Oswestry (ODI), EQ5D-5L, la Escala de Catastrofización del Dolor (PCS), el Índice de Discapacidad por Dolor (PDI), la Impresión Global del Paciente del Cambio (PGIC). Al final de los 3 meses, los cuestionarios se completan nuevamente. Los valores de la EVA y los valores de los cuestionarios se comparan con los valores de línea base. Además, en este momento se registran posibles efectos secundarios y reacciones adversas que podrían ser desencadenadas por la estimulación. Este estudio hace posible investigar la combinación del tratamiento del dolor con BurstDR y la estimulación muscular simultánea con octrodos y pentaleads para el dolor lumbar crónico en un estudio prospectivo.

Objetivos

1. Comparar la estimulación BurstDR con la estimulación BurstDR + estimulación EMCS

   1. Resultado primario: diferencia en la EVA
   2. Resultados secundarios: escala de catastrofización del dolor (PCS), índice de discapacidad de Oswestry (ODI), EQ5D-5L, índice de discapacidad por dolor (PDI)
2. Evaluar la satisfacción del paciente (Impresión Global del Paciente del Cambio (PGIC)), preferencia del paciente
3. Comparar los efectos entre un grupo de cable quirúrgico y un grupo de cable percutáneo
4. Comparar los efectos entre pacientes recién implantados (directamente después de la prueba) y pacientes ya implantados

Diseño del estudio Declaración del diseño del estudio Estudio prospectivo, no aleatorizado, abierto población del estudio

1. pacientes tratados exitosamente con estimulación burst DR, tratados en el Hospital Jessa Bélgica. De acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión.
2. Los investigadores pretenden incluir 60 pacientes en total (Prueba T a priori con tamaño del efecto 0.25, alfa 0.1, potencia 0.80)
3. Los investigadores pretenden incluir una cantidad igual de cables percutáneos y quirúrgicos
4. Pretendemos incluir una cantidad igual de pacientes recién implantados (directamente después de la prueba e implantación permanente) y pacientes ya en tratamiento con Burst DR en la población existente.

5. Por lo tanto, los investigadores incluirán:

   1. 15 pacientes con octrodo nuevos en tratamiento
   2. 15 pacientes con cable de pala nuevos en tratamiento
   3. 15 pacientes con octrodo ya en tratamiento
   4. 15 pacientes con cable de pala ya en tratamiento
6. Grupo control del estudio: los pacientes son sus propios controles

Centros del estudio Los pacientes serán reclutados en el Hospital Jessa Hasselt, Universiteits Klinikum Düsseldorf (Alemania), VNeuro Praxia (Alemania), Leeds Teaching Hospital (Reino Unido)

Número de sujetos 60 sujetos

Cálculo del tamaño de la muestra y análisis estadísticos planificados Se ha realizado el cálculo del tamaño de la muestra y sugiere incluir 60 pacientes en total (Prueba T a priori con tamaño del efecto 0.25, alfa 0.1, potencia 0.80)

Criterios de inclusión - exclusión

Criterios principales de inclusión:

1. Pacientes con PSPS tipo 2
2. Pacientes con dolor de espalda predominante
3. Pacientes con estimulación EME(BurstDR) in situ con >50% de alivio del dolor. Los pacientes deben estar satisfechos con su terapia EME existente y utilizar predominantemente un programa de estimulación BurstDR. ) (Solo se deben incluir respondedores a esa terapia, no pacientes que no hayan respondido a su terapia hasta ahora.)
4. El paciente debe estar dispuesto y ser capaz de proporcionar consentimiento informado por escrito antes de cualquier procedimiento relacionado con la investigación clínica
5. Edad ≥18 años
6. Puntuación de línea base de dolor lumbar de ≥6 en la NRS antes de la terapia de estimulación de la médula espinal y una DICM (Diferencia clínicamente importante mínima) de >30% con estimulación EME(BurstDR).
7. Dispuesto y capaz de cumplir con las instrucciones de uso, operar el dispositivo del estudio y cumplir con este plan de investigación clínica

Criterios principales de exclusión:

1. Patología observada en pruebas de imagen que está claramente identificada y es probablemente la causa del DLC, que puede abordarse con cirugía, o relacionada con estos orígenes:

   • causas vasculares (por ejemplo, aneurisma aórtico)
   • infección espinal (por ejemplo, osteomielitis)
   • inflamación o daño a la médula espinal (por ejemplo, aracnoiditis o siringomielia)
   • tumor o metástasis espinales
   • Deformidad escoliótica severa (>11◦ en columna torácica o lumbar)
2. Síntoma principal de dolor en la pierna, o el dolor en la pierna es mayor que el dolor de espalda
3. Tiene dolor generalizado (por ejemplo, fibromialgia) o dolor en otra(s) área(s), no destinado a ser tratado en este estudio (por ejemplo, dolor de cuello, dolor de hombro)
4. El paciente ha usado una dosis diaria equivalente de morfina de >50 MME en los últimos 30 días
5. Pacientes con ingesta regular de esteroides sistémicos (excepto esteroides inhalados utilizados para tratar el asma)
6. Reacción alérgica conocida a materiales implantados
7. El paciente tiene antecedentes o tiene una bomba de medicación intratecal
8. El paciente tiene experiencia previa con dispositivos de neuromodulación, incluida una prueba fallida
9. IMC >40
10. El paciente está inscrito, o tiene la intención de participar, en otro estudio o registro clínico de fármacos y/o dispositivos que pueda interferir con los resultados de este estudio.
11. Presencia de otras condiciones anatómicas o comórbidas, u otras condiciones médicas, sociales o psicológicas que, en opinión del investigador, podrían limitar la capacidad del sujeto para participar en la investigación clínica o cumplir con los requisitos de seguimiento de los resultados de la investigación clínica
12. Evaluación psicológica fallida
13. Sospecha o evidencia de enfermedad mental no tratada, abuso de sustancias o comportamiento de búsqueda de drogas
14. El paciente está en litigio actual por dolor/lesión de espalda, o está recibiendo actualmente compensación laboral
15. Sujetos embarazadas o en período de lactancia y aquellas que planean un embarazo durante el período de seguimiento de la investigación clínica.

5. Procedimientos del sujeto La recolección de datos será elemental y se basará en la extracción retrospectiva del registro clínico y de datos que forman parte de una recolección clínica rutinaria. Ocurrirá una reprogramación en la cual el sujeto recibirá un programa de estimulación adicional además del programa BURST DR en ejecución. Se pedirá a los pacientes que completen cuestionarios específicos administrados por el paciente para evaluar los resultados del tratamiento.

Neuroestimulación Después de que los pacientes hayan sido reclutados, se les llama a la clínica como pacientes ambulatorios y se les informa sobre el estudio. Esto es seguido por el consentimiento por escrito. Luego se completan los cuestionarios de línea base para evaluar la situación actual del dolor. Esto es seguido por un examen físico. Luego se prueba la forma de estimulación muscular más adecuada para el paciente.

Durante el examen, el paciente se acuesta cómodamente en posición prona sobre una cama.

La estimulación muscular se correlaciona con la posición de la sonda en la imagen de rayos X (por ejemplo,

posición de la sonda torácica 8-9, posición de la sonda torácica 9-10, posición de la sonda torácica 11-12).

Se prueban las frecuencias 4Hz, 8Hz, 12Hz, 16Hz y 20Hz. Estas frecuencias se prueban cada una con diferentes combinaciones de contactos del electrodo. Luego se determina qué frecuencia produce el mejor efecto para el paciente con qué contactos. Tan pronto como se ha encontrado el patrón de estimulación óptimo, se le pide al paciente que se acueste de espaldas. El patrón de estimulación óptimo previamente probado ahora se prueba nuevamente para verificar si permanece como el patrón de estimulación óptimo a pesar de los cambios mínimos en la posición del electrodo en posición supina y los músculos bajo una carga diferente. Si este no es el caso, se realizan ajustes adicionales hasta lograr el patrón de estimulación ideal para el paciente. Una vez determinado esto, la estimulación muscular continúa de esta manera.

La estimulación muscular ahora se realiza con la combinación óptima de contactos del electrodo y la frecuencia determinada para el paciente. La estimulación muscular se realiza de la siguiente manera: se realiza dos veces al día durante media hora a las 9 a.m. y a las 8 p.m. Se crea un programa especial para este propósito. El paciente puede encenderlo y apagarlo de forma independiente. El programa BurstDR deja de ejecutarse durante la estimulación muscular y es apagado por el paciente solo durante la estimulación muscular. Los técnicos siempre están presentes durante las operaciones y realizan la programación. También realizan los ajustes en el paciente después de la operación y continúan trabajando en estrecha colaboración con el paciente. Si los pacientes tienen alguna pregunta sobre el sistema, también pueden contactar directamente a los técnicos (por teléfono) para obtener asesoramiento, por ejemplo, si tienen problemas con los ajustes de estimulación. Los técnicos están muy familiarizados con el sistema, ya que algunos de ellos han trabajado con los pacientes durante años.

Cuestionarios:

Los siguientes datos serán adquiridos durante la Línea base, 4 semanas, 8 semanas y 12 semanas después de la EMCS por el paciente:

1. Escala visual analógica (de acuerdo con las quejas) para dolor de pierna y espalda
2. Índice de Discapacidad por Dolor (PDI)
3. Escala de Catastrofización del Dolor (PCS)
4. Índice de Discapacidad de Oswestry (cuello o espalda, ODI)
5. EuroQol - 5D (EQ5D)
6. Impresión Global del Paciente del Cambio (PGIC)

Los siguientes datos serán adquiridos durante la Línea base, 4 semanas, 8 semanas y 12 semanas después de la EMCS por el médico:

1. Medicación para el dolor (clasificación de la OMS)
2. Información del dolor: duración, ubicación y tipo de dolor (categórico)
3. Ubicación de implantación del electrodo
4. Tipo de electrodo, tipo de IPG
5. Parámetros de programación para BURST DR (ánodos, cátodos, frecuencia, frecuencia de ráfaga, anchura del pulso, amplitud)
6. Parámetros de programación para EMCS (ánodos, cátodos, frecuencia, anchura del pulso, amplitud) Los cuestionarios se proporcionarán digitalmente, en un Ipad (proporcionado por el departamento de neurocirugía durante la visita del estudio) con la aplicación de espalda en un diseño específico para este estudio. Si los pacientes no son capaces de usar el Ipad, el equipo del estudio los ayudará. Si es necesario, se pueden proporcionar cuestionarios en papel y completarlos en el eCRF posteriormente por el equipo del estudio.