MSCS em Pacientes com BURSTDR (MUSCLESCS)

Fundamentos da SCS A estimulação da medula espinal (SCS) foi desenvolvida no final da década de 1960 para o tratamento de dor crónica intratável e desde então tem sido utilizada para tratar várias síndromes de dor (PSPS, CRPS, dor isquémica, dor fantasma, etc.). A base fisiopatológica para o desenvolvimento da SCS foi a teoria do controlo do portão, que afirma que a estimulação das fibras mecano-sensíveis Aβ suprime a transmissão dos estímulos de dor via fibras C sensíveis à dor para o cérebro na medula espinal. A SCS convencional consiste em pulsos tónicos emitidos regularmente com uma frequência entre 30 e 120 Hz. Durante a implantação, os elétrodos são colocados no espaço epidural de tal forma que a parestesia causada pela estimulação nervosa cubra a área dolorosa (dermatoma) e assim alivia a dor. A frequência, amplitude e largura do pulso podem ser variadas para maximizar o alívio da dor. Kuechmann et al conseguiram demonstrar que muitos pacientes experienciam estimulação desagradável ao mudar de posição e, portanto, têm de adaptar o programa de estimulação em conformidade.

Estimulação BurstDRTM Em 2010, De Ridder et al. publicaram o primeiro estudo sobre um novo método de estimulação para SCS - estimulação BurstDR. Aqui, rajadas de pulsos de alta frequência são entregues a determinados intervalos (rajadas a uma frequência de 40 Hz com 5 picos de pulso de 500 Hz por rajada). De acordo com o conhecimento atual, este modo de transmissão de sinal também existe nos neurónios humanos no tálamo. Com base em estudos em animais, assume-se que estas rajadas de burst têm um efeito maior no córtex no sentido de um sinal de alerta. O BurstDR tem sido objeto de numerosos estudos que comparam a sua eficácia com a SCS convencional. Uma diferença significativa é a ausência de parestesia na maioria dos casos e o alívio da dor mais eficaz nalguns casos. Além disso, pensa-se que a estimulação BurstDR modula a via medial da dor, o que pode resultar numa alteração da avaliação emocional e relacionada com a atenção da dor.

O problema da dor lombar crónica A dor lombar crónica é difícil de tratar adequadamente. A fisioterapia e os exercícios terapêuticos são geralmente os primeiros métodos de tratamento utilizados. A medicação também é administrada. Se não houver melhoria, muitos pacientes são aconselhados a submeter-se a cirurgia na coluna lombar. Os resultados aqui são geralmente bons. No entanto, há uma percentagem não desprezável (5-25%) que não beneficia da cirurgia ou mesmo de operações repetidas. Estes pacientes geralmente recebem terapia da dor. Se também aqui não houver melhoria, existe a opção de um procedimento neuromodulatório para aliviar a dor. O procedimento mais comum atualmente utilizado para a dor lombar é a estimulação da medula espinal (SCS).

No entanto, existem problemas com a utilização da SCS que prejudicam repetidamente os resultados deste tratamento para a dor lombar crónica.

Problemas do tratamento da dor lombar crónica com estimulação SCS O primeiro problema é o grande número de diferentes tipos de tecido nas costas, todos os quais podem causar dor: Ossos (ex. corpos vertebrais colapsados), articulações (articulações facetárias), ligamentos (ligamento longitudinal posterior), estruturas neurais (raízes nervosas) e músculos. Como todos estes tecidos têm diferentes tipos de recetores da dor, alguns dos quais respondem de forma muito diferente à neuroestimulação. Até agora tem sido muito difícil tratar a dor lombar com estimulação tónica. A razão para isto é que a profundidade de penetração com estimulação tónica na área das colunas posteriores da medula espinal não é suficiente para estimular os neurónios no corno posterior.

Outro problema é a habituação dos neurónios à estimulação tónica, o que leva a uma diminuição adicional da eficácia do tratamento.

A utilização de novas tecnologias de onda A introdução de novas tecnologias de onda como o BurstDR tornou agora possível alcançar e estimular os neurónios WDR profundamente localizados no corno posterior. Isto tornou possível pela primeira vez tratar a dor lombar neuromodulativamente de forma muito mais eficiente e reduzi-la suficientemente.

A utilização de elétrodos de haste de oito polos (octrode, cabo percutâneo) e elétrodo de placa de 20 polos (Penta-lead, cabo cirúrgico) torna possível entregar a energia elétrica às cordas posteriores.

Isto permite estimular os neurónios relevantes. Um cabo percutâneo estimula o tecido numa direção de 360°. Um cabo cirúrgico em 180°. Os efeitos da estimulação muscular baseiam-se em efeitos de estimulação antidrómica, pelo que o tipo de elétrodo não deve exercer um efeito substancial nos resultados. No entanto, os investigadores gostariam de realizar uma análise post-hoc para confirmar isto.

No entanto, existe uma opção de otimização adicional:

A musculatura é outro fator de dor que ainda não foi alcançado com neuromodulação, uma vez que os tipos de recetores da musculatura ainda respondem de forma inadequada à neuroestimulação. Uma forma de alcançar os músculos é estimular diretamente os neurónios motores no corno anterior com uma frequência de estimulação de 2-20 Hz e assim alcançar um efeito de massagem nos músculos. Muitos pacientes acham isto muito agradável, como uma massagem muscular suave. Já foi realizado um estudo piloto que mostrou que é possível alcançar este efeito em pacientes com estimulação SCS de baixa frequência.

No presente estudo, serão utilizados os seguintes componentes:

• Estimulação BurstDR
• Pentalead ou octrode já implantado (quer pacientes existentes ou novos pacientes após fase de teste e implantação permanente)
• Estimulação muscular adicional pode ser utilizada num sistema combinado para o tratamento da dor lombar.

Estes componentes já estão em uso clínico. No entanto, a combinação para o tratamento da dor lombar ainda não foi utilizada nesta constelação. Por isso, existe marcação CE para a indicação e os tipos de estimulação. Este estudo está fora do âmbito do MDR. O objetivo do estudo é determinar se os pacientes experienciam uma melhoria adicional nos sintomas de dor através da estimulação muscular, para além da sua terapia neuromodulatória existente com um Octrode.

Descrição sumária e breve justificação do estudo O tratamento da dor lombar crónica permanece difícil. Procedimentos neuromodulatórios utilizando novas tecnologias de onda podem agora ser utilizados para tratar a dor lombar pela primeira vez. No entanto, os métodos ainda são inadequados e não totalmente desenvolvidos. Um sistema combinado de tratamento neuromodulatório e estimulação muscular adicional será, portanto, utilizado para tratar a dor lombar crónica neste estudo. Os pacientes incluídos neste estudo já passaram pelo processo de implantação da sonda e ajuste ao seu padrão de estimulação individualmente adequado. Os pacientes serão selecionados se a sonda foi implantada há 0 - 5 anos. Pacientes com elétrodos de haste implantados (octrodes) e elétrodos de placa serão incluídos no estudo. O objetivo deste estudo é investigar se a estimulação muscular adicional pode otimizar a terapia da dor atual. Após serem informados sobre o estudo e fornecerem consentimento informado, os questionários (baseline) são preenchidos antes do início do estudo. Depois, para além da estimulação BurstDR existente, é iniciada estimulação muscular adicional duas vezes ao dia durante 30 minutos de cada vez e continuada durante 3 meses. Durante este tempo, os valores da dor também são determinados a cada 4 semanas utilizando a escala visual analógica (VAS), Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI), EQ5D-5L, Escala de Catastrofização da Dor (PCS), Índice de Incapacidade por Dor (PDI), Impressão Global do Paciente sobre a Mudança (PGIC). No final de 3 meses, os questionários são novamente preenchidos. Os valores VAS e os valores dos questionários são comparados com os valores de baseline. Além disso, possíveis efeitos secundários e reações adversas que possam ser desencadeadas pela estimulação são registados neste momento. Este estudo torna possível investigar a combinação do tratamento da dor com BurstDR e estimulação muscular simultânea com Octrodes e pentaleads para dor lombar crónica num estudo prospetivo.

Objetivos

1. Comparar estimulação BurstDR com estimulação BurstDR + estimulação MSCS

   1. Resultado primário: diferença VAS
   2. Resultados secundários: escala de catastrofização da dor (PCS), índice de incapacidade de Oswestry (ODI), EQ5D-5L, índice de incapacidade por dor (PDI)
2. Avaliar a satisfação do paciente (Impressão Global do Paciente sobre a Mudança (PGIC)), preferência do paciente
3. Comparar os efeitos entre um grupo de cabo cirúrgico e grupo de cabo percutâneo
4. Comparar os efeitos entre novos pacientes implantados (diretamente após teste) vs pacientes implantados

Desenho do estudo Declaração do desenho do estudo Estudo prospetivo, não randomizado, aberto população do estudo

1. pacientes tratados com sucesso com estimulação burst DR, tratados no Hospital Jessa Bélgica. De acordo com os critérios de inclusão e exclusão.
2. Os investigadores pretendem incluir 60 pacientes no total (Teste T a priori com tamanho do efeito 0.25, alfa 0.1, poder 0.80)
3. Os investigadores pretendem incluir uma quantidade igual de cabos percutâneos e cirúrgicos
4. Pretendemos incluir uma quantidade igual de novos pacientes implantados (diretamente após teste e implantação permanente) e pacientes já em tratamento com Burst DR na população existente.

5. Por isso, os investigadores incluirão:

   1. 15 pacientes com octrode novos em tratamento
   2. 15 pacientes com cabo de pá novo em tratamento
   3. 15 pacientes com octrode já em tratamento
   4. 15 pacientes com cabo de pá já em tratamento
6. Grupo de controlo do estudo: os pacientes são os seus próprios controlos

Locais do estudo Os pacientes serão recrutados no Hospital Jessa Hasselt, Universiteits Klinikum Düsseldorf (Alemanha), VNeuro Praxia (Alemanha), Leeds Teaching Hospital (Reino Unido)

Número de sujeitos 60 sujeitos

Cálculo do tamanho da amostra e análises estatísticas planeadas O cálculo do tamanho da amostra foi realizado e sugere incluir 60 pacientes no total (Teste T a priori com tamanho do efeito 0.25, alfa 0.1, poder 0.80)

Critérios de inclusão - exclusão

Principais critérios para inclusão:

1. Pacientes com PSPS tipo 2
2. Pacientes com dor lombar predominante
3. Pacientes com estimulação SCS(BurstDR) in situ com >50% de alívio da dor. Os pacientes têm de estar satisfeitos com a sua terapia SCS existente e predominantemente usar um programa de estimulação BurstDR. ) (Apenas respondedores a essa terapia devem ser incluídos, não pacientes que não responderam à sua terapia até agora.)
4. O paciente deve estar disposto e ser capaz de fornecer consentimento informado escrito antes de qualquer procedimento relacionado com a investigação clínica
5. Idade ≥18 anos
6. Pontuação de baseline de dor lombar de ≥6 na NRS antes da terapia de estimulação da medula espinal e uma MCID (Diferença clinicamente importante mínima) de >30% com estimulação SCS(BurstDR).
7. Disposto e capaz de cumprir as instruções de uso, operar o dispositivo do estudo e cumprir este plano de investigação clínica

Principais critérios para exclusão:

1. Patologia observada em testes de imagem que é claramente identificada e é provavelmente a causa da CLBP, que pode ser abordada com cirurgia, ou relacionada com estas origens:

   • causas vasculares (ex., aneurisma da aorta)
   • infeção espinal (ex., osteomielite)
   • inflamação ou dano na medula espinal (ex., aracnoidite ou siringomielia)
   • tumor ou metástases espinhais
   • Deformidade escoliótica grave (>11° na coluna torácica ou lombar)
2. Sintoma primário de dor na perna, ou dor na perna é maior do que dor nas costas
3. Tem dor generalizada (ex., fibromialgia) ou dor noutra(s) área(s), não pretendida(s) para ser tratada(s) neste estudo (ex., dor no pescoço, dor no ombro)
4. O paciente usou uma dose diária equivalente de morfina de >50 MME nos últimos 30 dias
5. Pacientes com ingestão regular de esteroides sistémicos (exceto esteroides inalados usados para tratar asma)
6. Reação alérgica conhecida a materiais implantados
7. O paciente tem histórico ou bomba de fármaco intratecal existente
8. O paciente tem experiência anterior com dispositivos de neuromodulação, incluindo um teste falhado
9. IMC >40
10. O paciente está inscrito, ou pretende participar, noutro estudo clínico de fármaco e/ou dispositivo ou registo que possa interferir com os resultados deste estudo.
11. Presença de outras condições anatómicas ou comorbilidades, ou outras condições médicas, sociais ou psicológicas que, na opinião do investigador, possam limitar a capacidade do sujeito de participar na investigação clínica ou cumprir os requisitos de seguimento dos resultados da investigação clínica
12. Avaliação psicológica falhada
13. Suspeita ou evidência de doença mental não tratada, abuso de substâncias ou comportamento de procura de drogas
14. O paciente está em litígio atual por dor lombar/lesão, ou está atualmente a receber compensação de trabalhador
15. Sujeitos grávidas ou a amamentar e aqueles que planeiam gravidez durante o período de seguimento da investigação clínica.

5. Procedimentos do sujeito A recolha de dados será elementar e baseada na extração retrospetiva do registo clínico e de dados que fazem parte de uma recolha clínica rotineira. A reprogramação ocorrerá na qual o sujeito receberá um programa de estimulação adicional em cima do programa BURST DR em execução. Será pedido aos pacientes que preencham questionários específicos administrados pelo paciente para avaliar os resultados do tratamento.

Neuroestimulação Após os pacientes terem sido recrutados, são chamados à clínica como ambulatórios e informados sobre o estudo. Segue-se o consentimento por escrito. Os questionários de baseline são então preenchidos para avaliar a situação atual da dor. Segue-se um exame físico. A forma mais adequada de estimulação muscular para o paciente é então testada.

Durante o exame, o paciente deita-se confortavelmente em decúbito ventral numa cama.

A estimulação muscular é correlacionada com a posição da sonda na imagem de raios-X (ex.

posição da sonda torácica 8-9, posição da sonda torácica 9-10, posição da sonda torácica 11-12).

As frequências 4Hz, 8Hz, 12Hz, 16Hz e 20Hz são testadas. Estas frequências são cada uma testada com diferentes combinações de contacto do elétrodo. É então determinado qual a frequência que produz o melhor efeito para o paciente com quais contactos. Assim que o padrão de estimulação ótimo for encontrado, o paciente é solicitado a deitar-se de costas. O padrão de estimulação ótimo previamente testado é agora testado novamente para verificar se permanece o padrão de estimulação ótimo apesar de mudanças mínimas na posição do elétrodo em decúbito dorsal e músculos sob uma carga diferente. Se não for o caso, são feitos mais ajustes até que o padrão de estimulação ideal para o paciente seja alcançado. Uma vez determinado, a estimulação muscular é continuada desta forma.

A estimulação muscular é agora realizada com a combinação de contacto ótima de elétrodo e frequência determinada para o paciente. A estimulação muscular é realizada da seguinte forma: é realizada duas vezes ao dia durante meia hora às 9h e às 20h. Um programa especial é criado para este propósito. O paciente pode ligar e desligar isto independentemente. O programa BurstDR deixa de correr durante a estimulação muscular e é desligado pelo paciente durante a estimulação muscular sozinha. Os técnicos estão sempre presentes durante as operações e realizam a programação. Eles também realizam as configurações no paciente após a operação e continuam a trabalhar em estreita colaboração com o paciente. Se os pacientes tiverem alguma dúvida sobre o sistema, também podem contactar os técnicos diretamente (por telefone) para aconselhamento, ex. se tiverem problemas com as configurações de estimulação. Os técnicos estão muito familiarizados com o sistema, uma vez que alguns deles trabalham com os pacientes há anos.

Questionários:

Os seguintes dados serão adquiridos durante Baseline, 4 semanas, 8 semanas e 12 semanas após MSCS pelo paciente:

1. Escala visual analógica (de acordo com as queixas) para dor na perna e nas costas
2. Índice de Incapacidade por Dor (PDI)
3. Escala de Catastrofização da Dor (PCS)
4. Índice de Incapacidade de Oswestry (pescoço ou costas, ODI)
5. EuroQol - 5D (EQ5D)
6. Impressão Global do Paciente sobre a Mudança (PGIC)

Os seguintes dados serão adquiridos durante Baseline, 4 semanas, 8 semanas e 12 semanas após MSCS pelo médico:

1. Medicação para a dor (classificação OMS)
2. Informação sobre a dor: duração, localização e tipo de dor (categórica)
3. Localização da implantação do elétrodo
4. Tipo de Elétrodo, tipo de IPG
5. Parâmetros de programação para BURST DR (ânodos, cátodos, frequência, frequência de burst, largura do pulso, amplitude)
6. Parâmetros de programação para MSCS (ânodos, cátodos, frequência, largura do pulso, amplitude) Os questionários serão fornecidos digitalmente, num Ipad (fornecido pelo departamento de neurocirurgia durante a visita do estudo) com a back-app num design específico para este estudo. Se os pacientes não forem capazes de usar o Ipad, a equipa do estudo ajudá-los-á. Se necessário, questionários em papel podem ser fornecidos e preenchidos no eCRF posteriormente pela equipa do estudo.