Antiarrítmicos versus desfibriladores implantables (AVID)

FONDO:

Se cree que la muerte cardíaca súbita representa una proporción sustancial de las muertes en pacientes con evidencia de enfermedad cardiovascular. La proporción exacta de muertes cardíacas que se clasifican como súbitas varía según la población, la enfermedad subyacente y la definición de muerte súbita. Varias estimaciones sugieren que alrededor de 500 000 muertes cardíacas súbitas ocurren anualmente solo en los Estados Unidos. Se cree que la mayoría de las muertes cardíacas súbitas se deben a fibrilación ventricular (FV) o taquicardia (TV).

El enfoque más común para prevenir la muerte cardíaca súbita ha sido el uso de fármacos que suprimen la ectopia ventricular. La justificación de este enfoque se basa en una asociación entre la presencia o frecuencia de arritmia ventricular y la mortalidad posterior en varios estudios. Ninguno de los estudios controlados aleatorios de numerosos agentes antiarrítmicos "clásicos" (aparte de los bloqueadores beta, que tienen solo un efecto modesto en la supresión de la arritmia) ha demostrado una reducción de la mortalidad cardíaca súbita o no súbita. De hecho, en el reciente Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST), dos agentes antiarrítmicos de clase Ic demostraron un aumento de 2,5 veces en el riesgo de muertes cardíacas súbitas y no súbitas a pesar de la excelente supresión de la arritmia ventricular.

Dados los resultados decepcionantes de la mayoría de los enfoques farmacológicos para prevenir la muerte súbita, muchos investigadores han recurrido a enfoques no farmacológicos como la cirugía (resección endocárdica, ganglionectomía estrellada) o la implantación de dispositivos que reconocen la TV o la FV y administran una descarga. El mayor interés lo ha generado el trabajo sobre el desfibrilador cardíaco implantable.

El estudio fue revisado por un grupo de trabajo ad hoc, el Comité Asesor de Prevención y Aplicaciones Clínicas y varios miembros del Comité Asesor de Cardiología antes de su revisión y aprobación por parte del Consejo Asesor Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre en septiembre de 1991. La solicitud de propuestas se publicó en febrero de 1992.

NARRATIVA DE DISEÑO:

En aproximadamente 28 centros clínicos, se examinaron pacientes con taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. Aquellos con fibrilación ventricular o taquicardia ventricular grave se ingresaron en un registro para seguimiento de mortalidad a largo plazo utilizando el Índice Nacional de Muerte. Se inscribieron en el ensayo pacientes con la perspectiva de un beneficio a largo plazo de un DAI y/o terapia con medicamentos antiarrítmicos y sin exclusiones a un DAI o amiodarona y sin una causa transitoria o corregible del evento índice.

Los pacientes que cumplieron con los criterios fueron aleatorizados para recibir tratamiento con un DAI o tratamiento con fármacos antiarrítmicos. La asignación se estratificó por sitio clínico y arritmia índice, ya sea fibrilación ventricular o taquicardia ventricular. Los pacientes asignados a la terapia con fármacos antiarrítmicos y sin contraindicaciones para el sotalol se sometieron a subbrandomización a amiodarona empírica o sotalol, este último tratamiento guiado por monitoreo ambulatorio o pruebas electrofisiológicas. Los pacientes que, después de la subbrandomización, tenían niveles bajos (menos de 30 latidos por hora) de latidos ectópicos ventriculares y arritmias ventriculares no inducibles en el estudio electrofisiológico no fueron tratados con sotalol y en su lugar recibieron amiodarona empírica. El protocolo AVID permitió la práctica clínica habitual, pero restringió las intervenciones a los DAI de última generación y los agentes antiarrítmicos de primera línea a la amiodarona y el sotalol. Los pacientes que no podían tomar amiodarona no se incluyeron en el ensayo. El protocolo alentó el uso de medicamentos concurrentes, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, la aspirina y los bloqueadores beta cuando sea apropiado, administrados antes de la aleatorización y mantenidos durante todo el estudio. El punto final primario fue la mortalidad total. Los puntos finales secundarios fueron el costo de la atención médica y la calidad de vida. Se tabularon los eventos no letales, como la descarga del DAI, la arritmia sostenida o el síncope.

Los pacientes fueron seguidos cada tres meses para la evaluación de criterios de valoración secundarios, para registrar las terapias administradas por el ICD y los posibles efectos adversos del ICD, y para evaluar el cumplimiento y los posibles síntomas adversos en pacientes tratados con fármacos antiarrítmicos. Se obtuvo un electrocardiograma de 12 derivaciones cada seis meses y se realizaron pruebas de laboratorio y pulmonares apropiadas a los seis y dieciocho meses en pacientes que recibieron amiodarona. Se esperaba que el seguimiento medio fuera de 2,6 años. El análisis se realizó por intención de tratar. El resultado de interés principal en la subcategorización entre sotalol y amiodarona fue el tiempo hasta el retiro del tratamiento asignado.

Después de una revisión de los datos por parte de la Junta de Supervisión de Datos y Seguridad, el estudio AVID se detuvo a principios del 7 de abril de 1997 debido a los hallazgos de que después de un año, los pacientes en el grupo del desfibrilador experimentaron una reducción de muertes de casi el 38 por ciento en comparación con el grupo de pacientes que toman un fármaco antiarrítmico. El grupo del desfibrilador tuvo una reducción de alrededor del 25 por ciento en las muertes en los años dos y tres.