Antiarytmika versus implanterbare defibrillatorer (AVID)

BAGGRUND:

Pludselig hjertedød menes at stå for en væsentlig del af dødsfaldene hos patienter med tegn på hjerte-kar-sygdom. Den nøjagtige andel af hjertedødsfald, der klassificeres som pludselige, varierer afhængigt af befolkningen, den underliggende sygdom og definitionen af ​​pludselig død. Forskellige skøn tyder på, at omkring 500.000 pludselige hjertedødsfald forekommer årligt alene i USA. Størstedelen af ​​pludselige hjertedødsfald menes at skyldes ventrikulær fibrillation (VF) eller takykardi (VT).

Den mest almindelige tilgang til forebyggelse af pludselig hjertedød har været ved brug af lægemidler, der undertrykker ventrikulær ektopi. Rationalet for denne tilgang er baseret på en sammenhæng mellem tilstedeværelsen eller hyppigheden af ​​ventrikulær arytmi og efterfølgende dødelighed i flere undersøgelser. Ingen af ​​de randomiserede kontrollerede undersøgelser af talrige 'klassiske' antiarytmika (bortset fra betablokkere, som kun har en beskeden effekt på arytmiundertrykkelse) har vist en reduktion i pludselig eller ikke-pludselig hjertedødelighed. Faktisk viste to klasse Ic antiarytmiske midler i det nylige Cardiac Arhythmia Suppression Trial (CAST) en 2,5 gange stigning i risikoen for pludselige og ikke-pludselige hjertedødsfald på trods af fremragende undertrykkelse af ventrikulær arytmi.

I betragtning af de skuffende resultater af de fleste farmakologiske tilgange til at forhindre pludselig død, har mange efterforskere vendt sig til ikke-farmakologiske tilgange såsom kirurgi (endokardie resektion, stellate ganglionectomy) eller implantation af enheder, der genkender VT eller VF og afgiver et chok. Den største interesse har arbejdet med den implanterbare hjertedefibrillator skabt.

Undersøgelsen blev gennemgået af en ad hoc-arbejdsgruppe, den rådgivende komité for kliniske anvendelser og forebyggelse og flere medlemmer af den rådgivende kardiologiske komité forud for gennemgang og godkendelse af National Heart, Lung, and Blood Advisory Council i september 1991. Anmodningen om forslag blev udgivet i februar 1992.

DESIGN FORTÆLLING:

På ca. 28 kliniske steder blev patienter med ventrikulær takykardi eller ventrikulær fibrillering screenet. Dem med ventrikulær fibrillering eller alvorlig ventrikulær takykardi blev optaget i et register til langtidsdødelighedsopfølgning ved hjælp af National Death Index. Patienter med udsigt til langsigtet gavn af en ICD- og/eller antiarytmisk lægemiddelbehandling og uden udelukkelser fra en ICD eller til amiodaron og uden en forbigående eller korrigerbar årsag til indekshændelsen blev indgået i forsøget.

Patienter, der opfyldte kriterierne, blev randomiseret til behandling med en ICD eller behandling med antiarytmisk medicin. Allokering blev stratificeret efter klinisk sted og indeksarytmi, enten ventrikulær fibrillation eller ventrikulær takykardi. Patienter, der blev tildelt den antiarytmiske lægemiddelbehandling og uden kontraindikationer for sotalol, gennemgik subbrandomisering til enten empirisk amiodaron eller sotalol, sidstnævnte behandling styret af enten ambulatorisk overvågning eller elektrofysiologisk test. Patienter, som efter subbrandomisering havde lave niveauer (mindre end 30 slag i timen) af ventrikulære ektopiske slag og ingen inducerbare ventrikulære arytmier ved elektrofysiologisk undersøgelse, blev ikke behandlet med sotalol og modtog i stedet empirisk amiodaron. AVID-protokollen tillod sædvanlig klinisk praksis, men begrænsede interventioner til state-of-the-art ICD-enheder og førstelinje-antiarytmika til amiodaron og sotalol. Patienter, der ikke kunne tage amiodaron, blev ikke inkluderet i forsøget. Protokollen tilskyndede til brug af samtidige lægemidler såsom angiotensin-konverterende enzymhæmmere, aspirin og betablokkere, når det var relevant, administreret før randomisering og vedligeholdt gennem hele undersøgelsen. Det primære endepunkt var total dødelighed. Sekundære endepunkter var omkostninger til sundhedspleje og livskvalitet. Ikke-letale hændelser såsom ICD-chok, vedvarende arytmi eller synkope blev opstillet i tabelform.

Patienterne blev fulgt hver tredje måned for vurdering af sekundære endepunkter, for at registrere behandlinger leveret af ICD og potentielle bivirkninger af ICD og for at vurdere compliance og potentielle negative symptomer hos patienter behandlet med antiarytmika. Et elektrokardiogram med 12 afledninger blev opnået hver sjette måned, og passende laboratorie- og lungetest blev udført efter seks og atten måneder på patienter, der fik amiodaron. Den gennemsnitlige opfølgning forventedes at være 2,6 år. Analyse blev udført ved intention-to-treat. Resultatet af den primære interesse i subbrandomiseringen mellem sotalol og amiodaron var tiden til tilbagetrækning fra den tildelte behandling.

Efter en gennemgang af dataene fra Data and Safety Monitoring Board blev AVID-undersøgelsen stoppet tidligt den 7. april 1997 på grund af de resultater, at patienter i hjertestartergruppen efter et år oplevede en reduktion på næsten 38 procent i dødsfald sammenlignet med gruppe patienter, der tager et antiarytmisk lægemiddel. Hjertestartergruppen havde omkring en 25 procent reduktion i dødsfald i år to og tre.