Evaluación aleatoria prospectiva del régimen de antibióticos después de la apendicectomía por apendicitis perforada

La terapia con antibióticos triples que proporciona una cobertura de amplio espectro de bacterias grampositivas, gramnegativas y anaerobias ha sido durante mucho tiempo el tratamiento estándar para la apendicitis perforada en niños. Este régimen ha consistido tradicionalmente en ampicilina, gentamicina y clindamicina. El régimen de dosificación de estos medicamentos es bastante frecuente, así: ampicilina (cada 6 horas), gentamicina (cada 8 horas) y clindamicina (cada 8 horas), hasta que no haya evidencia de infección posoperatoria, generalmente de 5 a 7 días. Además, la gentamicina es un aminoglucósido con efectos secundarios renales y ototóxicos conocidos. Su ventana terapéutica es pequeña y requiere la medición de los niveles séricos para mantener los niveles terapéuticos y evitar la toxicidad. La selección contemporánea de antibióticos incluye muy pocos fármacos que requieran tal seguimiento.

Recientemente se ha demostrado que la monoterapia con agentes de amplio espectro más nuevos, como piperacilina/tazobactam para infecciones intraabdominales, es igualmente eficaz que la terapia triple tradicional. Tales datos cuestionan la necesidad de regímenes antibióticos tan onerosos que incluyan un agente nefrotóxico (gentamicina). Sin embargo, los beneficios de la monoterapia se ven superados por el mayor costo del antibiótico y el engorroso programa de dosificación en curso de 3-4 dosis diarias. Recientemente pasamos a un régimen antibiótico dual (ceftriaxona y metronidazol) que proporciona una excelente cobertura antimicrobiana y se puede dosificar en un programa de dosificación una vez al día con una duración de terapia idéntica a la del régimen antibiótico triple. Este régimen ha demostrado su eficacia en adultos con infecciones intraabdominales como la apendicitis perforada. Además, se ha demostrado que la combinación de ceftriaxona y metronidazol es igual al programa de monoterapia mencionado anteriormente con piperacilina/tazobactam en niños con apendicitis perforada complicada. Las ventajas de la terapia antibiótica dual con una dosis diaria para niños con apendicitis perforada son inmensas, especialmente si los antibióticos se toleran bien, son menos costosos y tienen un esquema de dosificación simple. Además, ninguno de los dos fármacos es nefrotóxico; ambos tienen rangos terapéuticos amplios y, por lo tanto, no requieren mediciones de nivel sérico. Esto se traduce en menos extracciones de sangre, menos tiempo que los pacientes necesitan para recibir infusiones y menos utilización de los recursos de enfermería. Se esperaría que estas ventajas culminen en una mayor satisfacción de enfermería y del paciente. El propósito de este estudio es comparar científicamente el régimen tradicional de triple antibiótico con el régimen de doble antibiótico para niños con apendicitis perforada, cuantificar su importancia e informar nuestros hallazgos a los médicos que atienden a estos niños.

Este será un estudio prospectivo aleatorizado en el que participarán niños que se someten a apendicectomía por apendicitis perforada. Todos los pacientes recibirán antibióticos (ceftriaxona y flagyl) antes de la operación. La determinación de la perforación la hará el cirujano en el momento de la operación. La perforación se determinará identificando una perforación en el propio apéndice o identificando los olores anaeróbicos que emanan de la cavidad abdominal durante la operación (prueba de olfato). Una vez documentada la apendicitis perforada, se informará a los padres/tutores del paciente sobre la opción de participar en el estudio prospectivo aleatorizado. Los pacientes cuyos padres estén de acuerdo y consientan en inscribirse en el estudio serán asignados al azar a uno de 2 grupos según un número de aleatorización secuencial creado por Steve Simon, PhD.

Según un análisis de potencia de la duración de la estancia, realizado por el Dr. Simon, 50 pacientes en cada uno de los dos brazos del estudio proporcionarán una potencia del 82 % con un nivel alfa de 0,05. El Dr. Simon siente que este nivel es apropiado para este estudio.

El grupo control consistirá en triple cobertura antibiótica con ampicilina 50 mg/kg cada 6 horas, gentamicina 2,5 mg/kg cada 8 horas y clindamicina 10 mg/kg cada 6 horas, que son pautas de dosificación estándar. El grupo experimental recibirá ceftriaxona 50 mg/kg una vez al día (dosis máxima = 2 gramos) y metronidazol 30 mg/kg una vez al día (dosis máxima = 1 gramo) con dosificación una vez al día para ambos. La duración de la terapia con antibióticos no diferirá de nuestro manejo estándar y permanecerá estandarizada en ambos brazos. Todos los pacientes recibirán un mínimo de 5 días de terapia (independientemente de la aleatorización del grupo). En ese momento, si han estado afebril durante al menos 24 horas, se obtendrá un recuento de glóbulos blancos (WBC) y, si está dentro de los límites normales, se suspenderán los antibióticos. Si, después de 5 días de terapia, el paciente continúa febril, la terapia continuará sin cambios, a menos que los cultivos obtenidos de la respuesta febril indiquen la necesidad de cambiar la cobertura antibiótica. Si se indica un cambio en el régimen de antibióticos, se evaluará el perfil de antibióticos y se instituirá el antibiótico más apropiado. Si esto ocurre, los datos del paciente se seguirán recopilando en un análisis por intención de tratar. En los casos en los que no haya indicación para un cambio en el régimen de antibióticos, se realizará un recuento de glóbulos blancos una vez que el paciente se haya vuelto y permanezca afebril durante un período completo de 24 horas. Si el WBC está elevado, el curso de antibióticos continuará con recuentos de WBC que se realizarán diariamente hasta que los valores normales regresen. Si la leucocitosis o la fiebre persisten durante 10 días, o si hay indicios clínicos de una infección intraabdominal posoperatoria, se realizará una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis para determinar si se ha desarrollado un absceso posoperatorio. La identificación de un absceso posoperatorio dará como resultado un drenaje percutáneo con cultivo y sensibilidad del líquido del absceso. El tratamiento antibiótico posterior se basará en las sensibilidades obtenidas del cultivo del absceso. En estos casos se recogerán los datos de los pacientes y se considerarán como un fracaso de la terapia antibiótica en el análisis final.

Se obtendrá el permiso de los padres y el asentimiento del niño, si el niño tiene la edad suficiente (consulte el formulario adjunto) y los pacientes se asignarán al azar al grupo de control o experimental en función de un número de aleatorización generado por el Dr. Steve Simon, PhD. Se recopilarán los datos demográficos del paciente, el enfoque quirúrgico, el tiempo para tolerar la alimentación completa, la duración de la hospitalización, las complicaciones infecciosas, los cargos por medicamentos y los cargos hospitalarios para compararlos entre los grupos.