Prospektywna, randomizowana ocena schematu antybiotykoterapii po usunięciu wyrostka robaczkowego z powodu perforowanego zapalenia wyrostka robaczkowego

Potrójna antybiotykoterapia zapewniająca szerokie spektrum działania na bakterie Gram-dodatnie, Gram-ujemne i beztlenowe od dawna jest standardowym sposobem leczenia perforowanego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci. Ten schemat tradycyjnie składał się z ampicyliny, gentamycyny i klindamycyny. Schematy dawkowania tych leków są dość częste, jak następuje: ampicylina (co 6 godzin), gentamycyna (co 8 godzin) i klindamycyna (co 8 godzin), dopóki nie ma dowodów na zakażenie pooperacyjne, zwykle 5 do 7 dni. Ponadto gentamycyna jest aminoglikozydem o znanych nerkowych i ototoksycznych skutkach ubocznych. Jego okno terapeutyczne jest małe i wymaga pomiaru poziomów w surowicy w celu utrzymania poziomów terapeutycznych i uniknięcia toksyczności. Współczesny wybór antybiotyków obejmuje bardzo niewiele leków wymagających takiego monitorowania.

Ostatnio wykazano, że monoterapia z zastosowaniem nowszych środków o szerokim spektrum działania, takich jak piperacylina/tazobaktam, stosowanych w zakażeniach w obrębie jamy brzusznej, jest równie skuteczna jak tradycyjna terapia potrójna. Takie dane podają w wątpliwość potrzebę tak uciążliwych schematów antybiotykowych, które zawierają środek nefrotoksyczny (gentamycynę). Jednak korzyści z monoterapii przeważają nad zwiększonymi kosztami antybiotyku i trwającym uciążliwym schematem dawkowania 3-4 dawek dziennie. Niedawno przeszliśmy na schemat podawania dwóch antybiotyków (ceftriakson i metronidazol), który zapewnia doskonałe działanie przeciwdrobnoustrojowe i może być podawany raz dziennie z identycznym czasem trwania terapii jak w przypadku schematu potrójnego antybiotyku. Ten schemat okazał się skuteczny u dorosłych z infekcjami w obrębie jamy brzusznej, takimi jak perforowane zapalenie wyrostka robaczkowego. Ponadto wykazano, że ceftriakson z metronidazolem odpowiada wyżej wymienionemu schematowi monoterapii piperacyliną/tazobaktamem u dzieci z powikłanym perforowanym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Korzyści z podwójnej antybiotykoterapii z dawkowaniem raz dziennie u dzieci z perforowanym zapaleniem wyrostka robaczkowego są ogromne, zwłaszcza jeśli antybiotyki są dobrze tolerowane, tańsze i mają prosty schemat dawkowania. Ponadto żaden lek nie jest nefrotoksyczny; oba mają szerokie zakresy terapeutyczne i dlatego nie wymagają pomiarów poziomu w surowicy. Przekłada się to na mniejszą liczbę pobrań krwi, mniej czasu potrzebnego pacjentom na otrzymywanie infuzji i mniejsze wykorzystanie zasobów pielęgniarskich. Oczekuje się, że korzyści te przełożą się na większą satysfakcję pielęgniarską i pacjenta. Celem tego badania jest naukowe porównanie tradycyjnego potrójnego schematu antybiotykowego z podwójnym schematem antybiotykowym u dzieci z perforowanym zapaleniem wyrostka robaczkowego, ilościowe określenie jego znaczenia i przekazanie naszych ustaleń lekarzom opiekującym się tymi dziećmi.

Będzie to prospektywne, randomizowane badanie z udziałem dzieci poddanych wycięciu wyrostka robaczkowego z powodu perforowanego zapalenia wyrostka robaczkowego. Wszyscy pacjenci otrzymają antybiotyki (ceftriakson i flagyl) przed operacją. Określenie perforacji zostanie wykonane przez chirurga w czasie operacji. Perforacja zostanie określona poprzez identyfikację perforacji w samym wyrostku robaczkowym lub poprzez identyfikację beztlenowych zapachów wydobywających się z jamy brzusznej podczas operacji (test wąchania). Po udokumentowaniu perforacji wyrostka robaczkowego rodzice/opiekunowie pacjenta zostaną poinformowani o możliwości udziału w prospektywnym badaniu z randomizacją. Pacjenci, których rodzice wyrażą zgodę na włączenie do badania, zostaną następnie losowo przydzieleni do jednej z 2 grup w oparciu o sekwencyjny numer randomizacji utworzony przez dr Steve'a Simona.

Na podstawie analizy mocy długości pobytu, przeprowadzonej przez dr Simona, 50 pacjentów w każdej z dwóch grup badania zapewni moc 82% przy poziomie alfa równym 0,05. Dr Simon uważa, że ​​ten poziom jest odpowiedni dla tego badania.

Grupa kontrolna będzie składać się z potrójnego antybiotykoterapii z ampicyliną 50 mg/kg co 6 godzin, gentamycyną 2,5 mg/kg co 8 godzin i klindamycyną 10 mg/kg co 6 godzin, które są standardowymi schematami dawkowania. Grupa eksperymentalna będzie otrzymywać ceftriakson 50 mg/kg raz dziennie (maksymalna dawka = 2 gramy) i metronidazol 30 mg/kg raz dziennie (maksymalna dawka = 1 gram) z dawkowaniem raz dziennie dla obu. Długość antybiotykoterapii nie będzie odbiegać od naszego standardowego postępowania i pozostanie ustandaryzowana w obu ramionach. Wszyscy pacjenci otrzymają minimum 5 dni terapii (niezależnie od randomizacji do grupy). W tym czasie, jeśli nie mają gorączki przez co najmniej 24 godziny, zostanie uzyskana liczba białych krwinek (WBC), a jeśli mieści się ona w granicach normy, antybiotyki zostaną przerwane. Jeżeli po 5 dniach terapii pacjent nadal gorączkuje, leczenie będzie kontynuowane bez zmian, chyba że posiewy uzyskane z odpowiedzi gorączkowej wskazują na konieczność zmiany antybiotykoterapii. Jeśli wskazana jest zmiana schematu antybiotykoterapii, profil antybiotyku zostanie oceniony i zostanie wdrożony najbardziej odpowiedni antybiotyk. W takim przypadku dane pacjenta będą nadal gromadzone w celu analizy intencji leczenia. W przypadkach, gdy nie ma wskazań do zmiany schematu antybiotykoterapii, oznaczenie WBC zostanie pobrane, gdy pacjent ustąpi i nie gorączkuje przez pełne 24 godziny. Jeśli liczba białych krwinek jest podwyższona, antybiotykoterapia będzie kontynuowana, a liczba białych krwinek będzie oznaczana codziennie, aż do powrotu normalnych wartości. Jeśli leukocytoza lub gorączka utrzymują się przez 10 dni lub istnieją kliniczne przesłanki wskazujące na pooperacyjną infekcję w obrębie jamy brzusznej, zostanie wykonana tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy w celu ustalenia, czy nie rozwinął się ropień pooperacyjny. Rozpoznanie ropnia pooperacyjnego skutkuje wykonaniem drenażu przezskórnego z posiewem i wyczuleniem płynu z ropnia. Dalsze leczenie antybiotykami będzie oparte na wrażliwości uzyskanej z posiewu ropnia. W takich przypadkach zostaną zebrane dane pacjentów, które w ostatecznej analizie zostaną uznane za niepowodzenie antybiotykoterapii.

Zostanie uzyskana zgoda rodziców i zgoda dziecka, jeśli dziecko jest wystarczająco duże (patrz załączony formularz), a pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy kontrolnej lub eksperymentalnej na podstawie numeru randomizacji wygenerowanego przez dr Steve'a Simona. Dane demograficzne pacjentów, podejście operacyjne, czas do tolerowania pełnych posiłków, długość hospitalizacji, powikłania infekcyjne, opłaty za leki i opłaty szpitalne zostaną zebrane w celu porównania między grupami.