Prospektiv randomiserad utvärdering av antibiotikakur efter appendektomi för perforerad blindtarmsinflammation

Trippel antibiotikabehandling som ger ett brett spektrum av grampositiva, gramnegativa och anaeroba bakterier har länge varit standardbehandlingen för perforerad blindtarmsinflammation hos barn. Denna kur har traditionellt bestått av ampicillin, gentamicin och klindamycin. Doseringsregimen för dessa mediciner är ganska frekvent, enligt följande: ampicillin (var 6:e ​​timme), gentamicin (var 8:e timme) och clindamycin (var 8:e timme), tills det inte finns några bevis för postoperativ infektion, vanligtvis 5 till 7 dagar. Vidare är gentamicin en aminoglykosid med kända njur- och ototoxiska biverkningar. Dess terapeutiska fönster är litet, vilket kräver mätning av serumnivåer för att bibehålla terapeutiska nivåer och undvika toxicitet. Det nutida urvalet av antibiotika innehåller mycket få läkemedel som kräver sådan övervakning.

Monoterapi med nyare bredspektrummedel såsom piperacillin/tazobactam för intraabdominala infektioner har nyligen visat sig vara lika effektiv som traditionell trippelterapi. Sådana data ifrågasätter behovet av sådana betungande antibiotikakurer som inkluderar ett nefrotoxiskt medel (gentamycin). Men fördelarna med monoterapi uppvägs av den ökade kostnaden för antibiotikan och det pågående besvärliga doseringsschemat på 3-4 doser dagligen. Vi har nyligen gått över till en dubbel antibiotikakur (ceftriaxon och metronidazol) som ger utmärkt antimikrobiell täckning och kan doseras på ett doseringsschema en gång dagligen med samma behandlingstid som för den tredubbla antibiotikakuren. Denna regim har visat sig vara effektiv hos vuxna med intraabdominala infektioner såsom perforerad blindtarmsinflammation. Vidare har ceftriaxon plus metronidazol visats vara lika med det ovannämnda monoterapischemat med piperacillin/tazobactam hos barn med komplicerad perforerad blindtarmsinflammation. Fördelarna med dubbel antibiotikabehandling med dosering en gång om dagen för barn med perforerad blindtarmsinflammation är enorma, särskilt om antibiotikan tolereras väl, billigare och har ett enkelt doseringsschema. Dessutom är inget av läkemedlen nefrotoxiskt; båda har breda terapeutiska intervall och kräver därför inga mätningar av serumnivåer. Detta leder till mindre blodtappningar, mindre tid som patienter behöver för att få infusioner och mindre utnyttjande av omvårdnadsresurser. Dessa fördelar skulle förväntas kulminera i större omvårdnad och patienttillfredsställelse. Syftet med denna studie är att vetenskapligt jämföra den traditionella trippelantibiotikakuren med dubbel antibiotikakur för barn med perforerad blindtarmsinflammation, kvantifiera dess betydelse och rapportera våra resultat till läkare som tar hand om dessa barn.

Detta kommer att vara en prospektiv randomiserad studie som involverar barn som genomgår blindtarmsoperation för perforerad blindtarmsinflammation. Alla patienter kommer att få antibiotika (ceftriaxon och flagyl) preoperativt. Bestämning av perforering kommer att göras av kirurgen vid operationstillfället. Perforering kommer att bestämmas genom att antingen identifiera en perforering i själva appendixet, eller genom att identifiera anaeroba lukter som kommer från bukhålan under operation (snifftest). När perforerad blindtarmsinflammation har dokumenterats kommer föräldrarna/vårdnadshavarna till patienten att informeras om möjligheten att delta i den prospektiva randomiserade studien. Patienter vars föräldrar samtycker till och samtycker till att delta i studien kommer sedan att randomiseras till en av två grupper baserat på ett sekventiellt randomiseringsnummer skapat av Steve Simon, PhD.

Baserat på en effektanalys av vistelsens längd, utförd av Dr. Simon, kommer 50 patienter i var och en av studiens två armar att ge en styrka på 82 % med en alfanivå på 0,05. Dr Simon anser att denna nivå är lämplig för denna studie.

Kontrollgruppen kommer att bestå av trippel antibiotikatäckning med ampicillin 50 mg/kg var 6:e ​​timme, gentamicin 2,5 mg/kg var 8:e timme och clindamycin 10 mg/kg var 6:e ​​timme, vilket är standarddoseringsregimer. Försöksgruppen kommer att få ceftriaxon 50 mg/kg en gång om dagen (maximal dos = 2 gram) och metronidazol 30 mg/kg en gång om dagen (maximal dos = 1 gram) med dosering en gång om dagen för båda. Längden på antibiotikabehandlingen kommer inte att skilja sig från vår standardbehandling och kommer att förbli standardiserad i båda armarna. Alla patienter kommer att få minst 5 dagars behandling (oavsett grupprandomisering). Vid den tidpunkten, om de har varit afebrila i minst 24 timmar, kommer ett antal vita blodkroppar (WBC) att erhållas, och om det är inom normala gränser kommer antibiotikabehandlingen att avbrytas. Om patienten efter 5 dagars terapi förblir febril, kommer behandlingen att fortsätta utan förändring, såvida inte odlingar som erhållits från febersvaret indikerar ett behov av en förändring av antibiotikatäckningen. Om en förändring av antibiotikakuren är indicerad, kommer antibiotikaprofilen att utvärderas och det mest lämpliga antibiotikumet sätts in. Om detta inträffar kommer patientens data att fortsätta att samlas in i en intention to treat-analys. I fall där det inte finns någon indikation på en förändring av antibiotikakuren, kommer ett antal vita blodkroppar att göras när patienten har blivit och förblir afebril under en fullständig 24-timmarsperiod. Om WBC är förhöjt kommer antibiotikakuren att fortsätta med WBC-räkningar som ska tas dagligen tills normala värden återkommer. Om leukocytos eller feber kvarstår i 10 dagar, eller om det finns en klinisk indikation på en postoperativ intraabdominal infektion, kommer en datortomografi av buken och bäckenet att göras för att avgöra om en postoperativ abscess har utvecklats. Identifiering av en postoperativ abscess kommer att resultera i perkutant dränering med odling och känslighet av abscessvätskan. Efterföljande antibiotikabehandling kommer att baseras på den känslighet som erhålls från odlingen av abscessen. I dessa fall kommer patienternas data att samlas in och de kommer i slutändan att betraktas som ett misslyckande med antibiotikabehandling.

Förälders tillstånd och barntillstånd, om barnet är tillräckligt gammalt, kommer att erhållas (se bifogat formulär) och patienter kommer att randomiseras till kontroll- eller experimentgruppen baserat på ett randomiseringsnummer genererat av Dr. Steve Simon, PhD. Patientdemografi, operativt tillvägagångssätt, tid för att tolerera fullmatning, längd på sjukhusvistelse, smittsamma komplikationer, läkemedelsavgifter och sjukhusavgifter kommer att samlas in för jämförelse mellan grupperna.