Avaliação Prospectiva Randomizada do Regime de Antibióticos Após Apendicectomia para Apendicite Perfurada

A terapia antibiótica tripla que fornece cobertura de amplo espectro de bactérias gram positivas, gram negativas e anaeróbias tem sido o tratamento padrão para apendicite perfurada em crianças. Este regime consiste tradicionalmente em ampicilina, gentamicina e clindamicina. O esquema posológico dessas medicações é bastante frequente, sendo: ampicilina (a cada 6 horas), gentamicina (a cada 8 horas) e clindamicina (a cada 8 horas), até que não haja evidência de infecção pós-operatória, geralmente 5 a 7 dias. Além disso, a gentamicina é um aminoglicosídeo com conhecidos efeitos colaterais renais e ototóxicos. Sua janela terapêutica é pequena, necessitando de medição dos níveis séricos para manter os níveis terapêuticos e evitar toxicidade. A seleção contemporânea de antibióticos inclui muito poucos medicamentos que requerem tal monitoramento.

A monoterapia com agentes de amplo espectro mais recentes, como piperacilina/tazobactam, para infecções intra-abdominais, demonstrou recentemente ser igualmente eficaz como a terapia tripla tradicional. Tais dados questionam a necessidade de regimes antibióticos onerosos que incluam um agente nefrotóxico (gentamicina). No entanto, os benefícios da monoterapia são superados pelo aumento das despesas com o antibiótico e pelo incômodo esquema de dosagem contínuo de 3-4 doses diárias. Mudamos recentemente para um regime antibiótico duplo (ceftriaxona e metronidazol), que oferece excelente cobertura antimicrobiana e pode ser administrado em um esquema de dosagem de uma vez ao dia com uma duração de terapia idêntica à do regime antibiótico triplo. Este regime provou ser eficaz em adultos com infecções intra-abdominais, como apendicite perfurada. Além disso, ceftriaxona mais metronidazol demonstrou igual ao esquema de monoterapia acima mencionado com piperacilina/tazobactam em crianças com apendicite perfurada complicada. As vantagens da antibioticoterapia dupla com dosagem única diária para crianças com apendicite perfurada são imensas, especialmente se os antibióticos forem bem tolerados, menos dispendiosos e tiverem um esquema posológico simples. Além disso, nenhuma das drogas é nefrotóxica; ambos têm amplas faixas terapêuticas e, portanto, não requerem medições de nível sérico. Isso se traduz em menos coletas de sangue, menos tempo que os pacientes precisam para receber infusões e menos utilização de recursos de enfermagem. Espera-se que essas vantagens culminem em maior satisfação da enfermagem e do paciente. O objetivo deste estudo é comparar cientificamente o regime antibiótico triplo tradicional com o regime antibiótico duplo para crianças com apendicite perfurada, quantificar sua importância e relatar nossos achados aos médicos que cuidam dessas crianças.

Este será um estudo prospectivo randomizado envolvendo crianças submetidas a apendicectomia por apendicite perfurada. Todos os pacientes receberão antibióticos (ceftriaxona e flagil) no pré-operatório. A determinação da perfuração será feita pelo cirurgião no momento da operação. A perfuração será determinada pela identificação de uma perfuração no próprio apêndice ou pela identificação de odores anaeróbicos que emanam da cavidade abdominal durante a operação (teste de cheirar). Uma vez documentada a apendicite perfurada, os pais/responsáveis ​​do paciente serão informados sobre a opção de participar do estudo prospectivo randomizado. Os pacientes cujos pais concordam e consentem em se inscrever no estudo serão randomizados para um dos 2 grupos com base em um número sequencial de randomização criado por Steve Simon, PhD.

Com base em uma análise de poder do tempo de permanência, realizada pelo Dr. Simon, 50 pacientes em cada um dos dois braços do estudo fornecerão um poder de 82% com um nível alfa de 0,05. O Dr. Simon acha que esse nível é apropriado para este estudo.

O grupo controle consistirá em cobertura antibiótica tripla com ampicilina 50mg/kg a cada 6 horas, gentamicina 2,5 mg/kg a cada 8 horas e clindamicina 10mg/kg a cada 6 horas, que são esquemas posológicos padrão. O grupo experimental receberá ceftriaxona 50mg/kg uma vez ao dia (dose máxima = 2 gramas) e metronidazol 30mg/kg uma vez ao dia (dose máxima = 1 grama) com dosagem uma vez ao dia para ambos. A duração da terapia antibiótica não diferirá do nosso tratamento padrão e permanecerá padronizada em ambos os braços. Todos os pacientes receberão um mínimo de 5 dias de terapia (independentemente da randomização do grupo). Nesse momento, se estiverem afebris por pelo menos 24 horas, uma contagem de glóbulos brancos (WBC) será obtida e, se estiver dentro dos limites normais, os antibióticos serão interrompidos. Se, após 5 dias de terapia, o paciente permanecer febril, a terapia continuará sem alteração, a menos que as culturas obtidas da resposta febril indiquem a necessidade de alteração da cobertura antibiótica. Se for indicada uma mudança no regime de antibióticos, o perfil do antibiótico será avaliado e o antibiótico mais adequado será instituído. Caso isso ocorra, os dados do paciente continuarão sendo coletados em uma análise de intenção de tratamento. Nos casos em que não há indicação para mudança no regime de antibióticos, uma contagem de leucócitos será realizada assim que o paciente se tornar e permanecer afebril por um período completo de 24 horas. Se o WBC estiver elevado, o curso de antibiótico continuará com contagens de WBC a serem coletadas diariamente até que os valores normais retornem. Se a leucocitose ou a febre persistirem por 10 dias, ou se houver indicação clínica de infecção intra-abdominal pós-operatória, uma tomografia computadorizada do abdome e da pelve será realizada para determinar se um abscesso pós-operatório se desenvolveu. A identificação de um abscesso pós-operatório resultará em drenagem percutânea com cultura e sensibilidade do fluido do abscesso. O tratamento antibiótico subsequente será baseado nas sensibilidades obtidas da cultura do abscesso. Nestes casos, os dados dos pacientes serão coletados e serão considerados como falha da antibioticoterapia na análise final.

A permissão dos pais e o consentimento da criança, se a criança tiver idade suficiente, serão obtidos (consulte o formulário anexo) e os pacientes serão randomizados para o grupo controle ou experimental com base em um número de randomização gerado pelo Dr. Steve Simon, PhD. Dados demográficos do paciente, abordagem cirúrgica, tempo para tolerar alimentação completa, duração da hospitalização, complicações infecciosas, custos de medicação e custos hospitalares serão coletados para comparação entre os grupos.