Tulevaisuuden satunnaistettu antibioottihoidon arviointi umpilisäkkeen poiston jälkeen rei'itettyyn umpilisäkkeeseen

Kolminkertainen antibioottihoito, joka tarjoaa laajan kattavuuden grampositiivisille, gramnegatiivisille ja anaerobisille bakteereille, on pitkään ollut lasten rei'ittäneen umpilisäkkeen tulehduksen standardihoito. Tämä hoito-ohjelma on perinteisesti koostunut ampisilliinista, gentamysiinistä ja klindamysiinistä. Näiden lääkkeiden annostusohjelmat ovat melko yleisiä seuraavasti: ampisilliini (6 tunnin välein), gentamysiini (8 tunnin välein) ja klindamysiini (8 tunnin välein), kunnes leikkauksen jälkeisestä infektiosta ei ole näyttöä, yleensä 5–7 päivää. Lisäksi gentamysiini on aminoglykosidi, jolla on tunnettuja munuais- ja ototoksisia sivuvaikutuksia. Sen terapeuttinen ikkuna on pieni, mikä edellyttää seerumitasojen mittaamista terapeuttisen tason ylläpitämiseksi ja toksisuuden välttämiseksi. Nykyaikainen antibioottivalikoima sisältää hyvin vähän lääkkeitä, jotka vaativat tällaista seurantaa.

Monoterapia uudemmilla laajakirjoisilla aineilla, kuten piperasilliini/tatsobaktaami intraabdominaalisten infektioiden hoidossa, on viime aikoina osoitettu olevan yhtä tehokas kuin perinteinen kolmoishoito. Tällaiset tiedot kyseenalaistavat sellaisten raskaiden antibioottihoitojen tarpeen, jotka sisältävät nefrotoksista ainetta (gentamysiiniä). Monoterapian hyödyt ovat kuitenkin suuremmat kuin antibiootin lisääntyneet kustannukset ja jatkuva vaivalloinen 3-4 annoksen päivittäinen annosteluohjelma. Olemme hiljattain siirtyneet kaksoisantibioottihoitoon (keftriaksoni ja metronidatsoli), joka tarjoaa erinomaisen antimikrobisen peiton ja joka voidaan annostella kerran vuorokaudessa annosteluohjelmalla, jonka hoidon kesto on sama kuin kolminkertaisen antibioottiohjelman. Tämä hoito-ohjelma on osoittautunut tehokkaaksi aikuisilla, joilla on intraabdominaalinen infektio, kuten rei'itetty umpilisäke. Lisäksi keftriaksonin ja metronidatsolin on osoitettu olevan yhtä suuri kuin edellä mainittu piperasilliini/tatsobaktaami-monoterapiaohjelma lapsille, joilla on komplisoitunut rei'itetty umpilisäke. Kaksoisantibioottihoidosta, jossa annostellaan kerran päivässä, lapsille, joilla on rei'itetty umpilisäke, ovat valtavat edut, varsinkin jos antibiootit ovat hyvin siedettyjä, halvempia ja niillä on yksinkertainen annostusaikataulu. Lisäksi kumpikaan lääke ei ole munuaistoksinen; molemmilla on laajat terapeuttiset alueet, eivätkä siksi vaadi seerumitason mittauksia. Tämä merkitsee vähemmän verenottoa, vähemmän aikaa potilaiden infuusioiden saamiseen ja vähemmän hoitoresurssien käyttöä. Näiden etujen odotetaan huipentuvan parempaan hoitoon ja potilaiden tyytyväisyyteen. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on verrata tieteellisesti perinteistä kolminkertaista antibioottihoitoa kaksoisantibioottihoitoon lapsille, joilla on rei'itetty umpilisäke, kvantifioida sen merkitys ja raportoida havainnoistamme näitä lapsia hoitaville lääkäreille.

Tämä on prospektiivinen satunnaistettu tutkimus, jossa on mukana lapsia, joille tehdään umpilisäkkeen poisto rei'itetyn umpilisäkkeen tulehduksen vuoksi. Kaikki potilaat saavat antibiootteja (keftriaksoni ja flagyyli) ennen leikkausta. Perforaation määrityksen tekee kirurgi leikkauksen yhteydessä. Rei'itys määritetään joko tunnistamalla rei'itys itse umpilisäkkeessä tai tunnistamalla anaerobiset hajut, jotka lähtevät vatsaontelosta käytön aikana (haistamistesti). Kun rei'itetty umpilisäkkeen tulehdus on dokumentoitu, potilaan vanhemmille/huoltajille ilmoitetaan mahdollisuudesta osallistua prospektiiviseen satunnaistettuun tutkimukseen. Potilaat, joiden vanhemmat suostuvat osallistumaan tutkimukseen, satunnaistetaan sitten yhteen kahdesta ryhmästä PhD Steve Simonin luoman peräkkäisen satunnaistusluvun perusteella.

Tohtori Simonin suorittaman oleskelun keston tehoanalyysin perusteella 50 potilasta kummassakin tutkimuksen haarassa tuottaa 82 %:n tehon alfa-tasolla 0,05. Tohtori Simon katsoo, että tämä taso on sopiva tähän tutkimukseen.

Kontrolliryhmä koostuu kolminkertaisesta antibioottihoidosta: ampisilliini 50 mg/kg 6 tunnin välein, gentamysiini 2,5 mg/kg 8 tunnin välein ja klindamysiini 10 mg/kg 6 tunnin välein, jotka ovat vakioannostusohjelmia. Koeryhmä saa keftriaksonia 50 mg/kg kerran päivässä (maksimiannos = 2 grammaa) ja metronidatsolia 30 mg/kg kerran vuorokaudessa (maksimiannos = 1 gramma) molemmille kerran päivässä. Antibioottihoidon pituus ei poikkea tavanomaisesta hoidostamme ja pysyy vakiona molemmissa käsissä. Kaikki potilaat saavat vähintään 5 päivää hoitoa (ryhmäsatunnaistuksesta riippumatta). Tuolloin, jos ne ovat olleet kuumetta vähintään 24 tuntia, mitataan valkosolujen (WBC) määrä, ja jos se on normaalin rajoissa, antibioottien käyttö lopetetaan. Jos potilas on edelleen kuumeinen 5 päivän hoidon jälkeen, hoitoa jatketaan ilman muutoksia, elleivät kuumevasteesta saadut viljelmät osoita antibioottien kattavuuden muuttamisen tarvetta. Jos antibioottihoidon muutos on aiheellinen, antibioottiprofiili arvioidaan ja sopivin antibiootti otetaan käyttöön. Jos näin tapahtuu, potilastietojen keräämistä jatketaan hoitoanalyysiä varten. Tapauksissa, joissa ei ole viitteitä antibioottihoidon muuttamisesta, valkosolujen määrä lasketaan, kun potilas on kuumentunut ja pysyy kuumeessa 24 tunnin ajan. Jos valkosoluarvot ovat koholla, antibioottikuuri jatkuu ja lasketaan päivittäin valkosolumäärät, kunnes normaaliarvot palautuvat. Jos leukosytoosi tai kuume jatkuu 10 päivää tai jos on kliinisiä viitteitä leikkauksen jälkeisestä vatsansisäisestä infektiosta, tehdään vatsan ja lantion CT-kuvaus sen määrittämiseksi, onko leikkauksen jälkeistä paiseta kehittynyt. Leikkauksen jälkeisen absessin tunnistaminen johtaa perkutaaniseen tyhjennykseen viljelmällä ja paisenesteen herkkyydellä. Myöhempi antibioottihoito perustuu paiseviljelmästä saatuihin herkkyyksiin. Näissä tapauksissa potilaiden tiedot kerätään ja ne katsotaan loppujen lopuksi antibioottihoidon epäonnistumiseen.

Vanhempien lupa ja lapsen suostumus, jos lapsi on tarpeeksi vanha, hankitaan (katso liitteenä oleva lomake) ja potilaat satunnaistetaan kontrolli- tai koeryhmään perustuen tohtori Steve Simonin, PhD, luomaan satunnaislukumäärään. Potilaiden demografiset tiedot, operatiivinen lähestymistapa, täysien ruokien sietoaika, sairaalahoidon kesto, infektiokomplikaatiot, lääkemaksut ja sairaalamaksut kerätään vertailua varten ryhmien välillä.