La vitamina B12 oral como tratamiento potencial de la estomatitis aftosa recurrente

Antecedentes científicos:

Las aftas dolorosas recurrentes dentro de la boca (estomatitis aftosa recurrente, EAR) son un fenómeno común en Medicina Primaria (1,2). El término "aphthai" en griego significa una condición dentro de la boca y se atribuye a Hipócrates. (1) La RAS se caracteriza por úlceras bucales pequeñas, recurrentes y dolorosas en la boca. Estas llagas tienen ulceraciones redondas o elípticas características con bordes afilados. Las llagas tienen un halo rojo que las rodea y una base de color amarillento o gris (1,3). La frecuencia del fenómeno puede llegar al 25% de la población general y la recurrencia del problema puede llegar al 50% (2).

La RAS es idiopática en la mayoría de los casos. Una causa posible es frecuentemente una lesión o estrés local. Otras causas posibles incluyen enfermedades sistémicas, deficiencia nutricional, sensibilidad o alergia a ciertos alimentos, enfermedades que afectan el sistema inmunológico y medicamentos. Aunque la EAR puede estar asociada con la enfermedad celíaca o la enfermedad de Behcet, en la mayoría de los casos los pacientes presentan este problema, no hay otra queja o síntoma y el paciente se considera sano.

Dado que se desconoce la causa de la afección, el diagnóstico se basa en la historia clínica del paciente y en un examen físico. No existe una prueba de laboratorio que pueda corroborar o negar la condición (4-7).

En la literatura médica se describen diferentes enfoques para el tratamiento: tratamiento con varias vitaminas naturales (8), ungüentos locales (9), agentes desinfectantes para tratamiento local (10), ungüentos antibióticos locales (11), ungüentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). )(12), cortisona-esteroides locales (13), e incluso medicación a base de inmunodepresores del sistema inmunitario y esteroides sistemáticos (14-16).

La mayoría de estos abordajes que se han ensayado hasta ahora han dado un alivio temporal y solo algunos han controlado el dolor y curado las llagas (16, 9-13).

En el pasado, informamos el tratamiento exitoso de tres pacientes que sufrían de EAR con vitamina B12 (17). También tenemos datos sobre el tratamiento de 15 pacientes con RAS. (Estos datos aún no han sido publicados). La frecuencia de llagas en este grupo había sido de una media de 1,5 episodios al mes antes del tratamiento con vitamina B12. Durante el tratamiento la frecuencia disminuyó a 0,1 episodios por mes. Hasta donde sabemos, no existe ninguna investigación que utilice un diseño doble ciego que investigó el tratamiento con vitamina B12 de pacientes que padecen RAS.

Propósito de la investigación:

Investigar el efecto de la vitamina B12 sobre la frecuencia de las aftas bucales recurrentes (RAS).

Métodos:

Un estudio doble ciego de la administración diaria de tabletas sublinguales de vitamina B12 fabricadas por Solgar (cada tableta contiene 1000 mcg de vitamina B12, manitol, ácido esteárico, estearato de magnesio, sabor a cereza natural; el peso de cada tableta es de 100 mcg) en oposición a tabletas de placebo (que contienen los mismos ingredientes, excepto la vitamina B12). Los dos tipos de tabletas tendrán la misma forma, tamaño, color y el mismo sabor. Las tabletas se comprarán a la empresa Solgar en cajas idénticas, 30 tabletas por caja. Las casillas estarán numeradas (1 ó 2) - según el tipo de tratamiento. El paciente recibirá instrucciones sobre el tratamiento diario durante un período de seis (6) meses, un comprimido antes de irse a dormir).

Tamaño de la muestra:

En un estudio retrospectivo que hemos realizado (a ser publicado), encontramos que el 73% de los pacientes que recibieron vitamina B12 no tuvieron incidentes recurrentes de aftas en la boca. Suponiendo que entre los pacientes que no reciben el tratamiento con vitamina B12 la frecuencia de la enfermedad será de al menos el 90%, y que en el grupo de estudio esperamos que no más del 60% de los pacientes continúen sufriendo de aftas recurrentes , para lograr un nivel de confianza del 95 % y una potencia del 80 %, necesitamos reclutar alrededor de 38 pacientes en el grupo de estudio y 38 pacientes en el grupo de placebo. Suponiendo que la tasa de abandono será del 30%, necesitamos reclutar alrededor de 50 pacientes en cada grupo.

Pacientes:

Los candidatos que padezcan RAS que acepten participar en el estudio firmarán un formulario de consentimiento informado.

Criterio de inclusión:

• Mayores de 18 años.
• Sufrir de RAS al menos durante un año con una frecuencia de al menos una llaga por mes.

Criterio de exclusión:

• Enfermedades sistémicas conocidas concurrentes con lesiones en la boca (enfermedad de Behcet, artritis reumatoide).
• No habla hebreo, ruso o inglés.
• Pacientes que hayan recibido en el último año Vit. B12 en cualquier forma.
• Pacientes que reciben otro tratamiento para RAS.
• Madres embarazadas o lactantes.
• Paciente conocido por padecer atrofia óptica de Leber.
• Pacientes que sufren de psicosis.

Medición de la eficacia del tratamiento:

Medida de principio:

• Número de ocurrencias de RAS durante el tratamiento (número de episodios por mes).

Medidas secundarias:

• Número de llagas por aparición de RAS.
• Puntuación del nivel de gravedad según una escala de dolor (escala analógica visual, VAS), promedio en el momento de la aparición de RAS.

Herramientas de medición:

• Diario de sucesos
• Registro de dolor

Diseño de la investigación :

Después de recibir el permiso del Comité de Helsinki y antes de comenzar el proceso de selección de sujetos, registraremos nuestro estudio de investigación en el Sistema de Registro Clínico Internacional (/http://prsinfo.clinicaltrials.gov). Luego reclutaremos a 20 médicos primarios que se ofrecerán como voluntarios para preguntar a 200 pacientes cada uno sobre las aftas bucales recurrentes. (Estos pacientes serán aquellos que acudan al médico por otros motivos). De estos 4000 pacientes según la literatura, 800 pacientes sufren de EAR. Esperamos que la mitad de estos (alrededor de 400 pacientes) informen que el problema existe y que la mitad acepte participar en el estudio de investigación. Según nuestra estimación, unos 200 pacientes cumplirán los criterios de inclusión/exclusión.

Todos los pacientes que estén listos para participar en el estudio recibirán de su médico el número de teléfono celular del médico de Nariz, Garganta y Oído (G.Z.) y el médico le pedirá al paciente que se comunique con G.Z. cuando tienen una afta. Además, el médico del paciente también le dará al paciente un resumen de salud por escrito, que incluirá cualquier enfermedad crónica, sensibilidad a la medicación y tratamiento médico. El paciente entregará esta sinopsis a uno de los investigadores ((IV, YP, RP, IR,) cuando se reúnan con él. El paciente entonces se pondrá en contacto con G.Z. y será examinado por él dentro de las 48 horas posteriores a la aparición de las aftas para determinar si la afección es en realidad una estomatitis aftosa recurrente.

Si el paciente sufre de estomatitis aftosa, G.Z. entregará la información del paciente a uno de los investigadores. Uno de los investigadores se pondrá en contacto con el paciente y concertará una cita con él la próxima semana.

Reuniones con los pacientes:

Cien (100) de los primeros pacientes que padezcan estomatitis aftosa y que respondan a los criterios de inclusión/exclusión recibirán una explicación detallada en uno de los idiomas, hebreo, ruso, inglés, sobre los propósitos del estudio, la investigación diseño, los riesgos involucrados en la investigación y los posibles efectos secundarios. Aquellos pacientes que firmen el formulario de consentimiento informado serán incluidos en el estudio.

En esta reunión, el investigador completará un formulario que incluye datos sociodemográficos, una anamnesis detallada sobre la RAS (incluido el número de años que el paciente ha sufrido de RAS, la frecuencia del problema en el último año, el tratamiento que el paciente ha recibido para RAS en el pasado). El médico también tomará medidas de altura, peso y presión arterial.

Los sujetos también tendrán un análisis de sangre para medir el nivel de Vit. B12. (La muestra se centrifugará en las próximas horas y el suero se mantendrá congelado hasta que se realice la prueba). Dado que en nuestro estudio retrospectivo (pendiente de publicación) no encontramos ninguna diferencia en el resultado del tratamiento entre personas con pacientes con niveles altos y bajos de Vit. B12 en su sangre, el nivel de Vit. B12 no se incluyó como criterio de inclusión o exclusión en el estudio.

Los pacientes recibirán instrucciones sobre cómo completar el "Diario de aftas bucales" y el uso de VAS. A los pacientes se les dará una cita en otro mes. También recibirán el número de teléfono celular de uno de los investigadores para contactarlo en caso de que ocurra un efecto secundario inesperado.

Los sujetos incluidos en el estudio se dividirán aleatoriamente en dos grupos (grupo de estudio y grupo de control).

Reuniones con el Asistente de Investigación 1:

Transcurrido un mes desde que se reunió con el investigador, cada paciente se reunirá con el Asistente de Investigación 1 (médico), quien recogerá el "Diario de Aftas Aftas" y le entregará al paciente un frasco con 30 comprimidos de principios activos o de placebo, según a qué grupo pertenezca (Control o Estudio). El paciente recibirá seis (6) citas más (una vez al mes). Toda la serie de citas se decidirá de antemano. Unos días antes de cada cita, el Asistente de Investigación 1 llamará por teléfono al paciente y le recordará cuándo y dónde será la cita.

Durante cada una de las seis reuniones el paciente entregará al Asistente de Investigación 1 el "Diario de Aftas Aftas", informará sobre las nuevas tabletas que ha comenzado a tomar el último mes, y el Asistente de Investigación contará cuántas tabletas quedan en la botella y enumerará los efectos secundarios, si los hubiere. Al final de la reunión, el paciente recibirá el frasco de tabletas para el próximo mes.

Para comprobar el hecho de que los investigadores no sabían qué paciente recibió qué tratamiento, se le pedirá a cada investigador que "adivine" qué tipo de tratamiento recibió cada paciente.

Aleatorización:

La aleatorización fue realizada por el Asistente de investigación 2. Al asignar un número de serie para cada sujeto, el Asistente de investigación lanzará una moneda según la cual determinará a qué grupo pertenecerá el sujeto. Este número para el grupo se registrará en el formulario.

Garantía de diseño "doble ciego": para que los investigadores no sepan a qué grupo pertenece el sujeto, el código de la aleatorización se guardará en la computadora en un lugar protegido por nombre de usuario y la contraseña solo la conocerá el asistente de investigación. 2 (responsable de la aleatorización, quien será el único que sepa en qué casilla, la N° 1 o la N° 2, tiene el principio activo, Vit. B12. El código que se asignó a las casillas para los investigadores se revelará solo después de que se hayan procesado los datos. Los asistentes de investigación no participarán en el tratamiento de datos.

El asistente de investigación 2 (responsable de la aleatorización y de conocer el código de las botellas) no se reunirá con los sujetos y no conocerá ninguna información sobre los sujetos.

Análisis estadístico:

Los datos serán ingresados ​​y procesados ​​por el Asistente de Investigación 3 en Epi-Info-Data 6.

Los investigadores realizarán el análisis estadístico con la ayuda de otro asistente de investigación (estadístico) utilizando SPSS. Para el análisis estadístico se utilizará la prueba t y 2 con un nivel de confianza de P< 0.05.

Referencias

1. Ship JA, Chavez EM, Doerr PA, Henson BS, Sarmadi M. Estomatitis aftosa recurrente. Quintaesencia Int 2000; 31:95-112.
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4. Piskin S, Sayan C, Durukan N, Senol M. Niveles séricos de hierro, ferritina, ácido fólico y vitamina B12 en la estomatitis aftosa recurrente. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002; 16:66-7.
5. Wray D, Ferguson MM, Mason DK, Hutcheon AW, Dagg JH. Aftas recurrentes: tratamiento con vitamina B12, ácido fólico y hierro. BMJ 1975; 2:490-3.
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10. Meiller TF, Kutcher MJ, Overholser CD, Niehaus C, DePaola LG, Siegel MA. Efecto de un enjuague bucal antimicrobiano en ulceraciones aftosas recurrentes. Cirugía Oral Oral Med Oral Patol Oral Radiol Endod 1991; 72:425-9.
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