Terapia secuencial de dosis alta y rescate de células madre autólogas para el mieloma múltiple

El objetivo de este estudio de fase II es evaluar la toxicidad y la eficacia de la quimioterapia de dosis alta administrada secuencialmente seguida de rescate de células madre autólogas en el tratamiento del mieloma múltiple. El mieloma múltiple es una enfermedad sensible a la quimioterapia pero no es curativa con la terapia estándar con una mediana de supervivencia de 2 a 4 años. Estudios anteriores han demostrado que la dosis intensificada de melfalán puede producir tasas de respuesta más altas y una remisión completa en algunos pacientes. En los últimos años, varios estudios de fase II que utilizaron dosis altas de quimioterapia o quimiorradioterapia con rescate autólogo de médula ósea o células madre de sangre periférica han demostrado mejores tasas de respuesta y tasas de supervivencia en comparación con los controles históricos. Recientemente, un ensayo prospectivo aleatorizado demostró mejores tasas de respuesta, duración de la respuesta y supervivencia general utilizando terapia de dosis alta con apoyo de médula ósea autóloga en comparación con la quimioterapia estándar. La causa principal del fracaso es la recaída y no está claro cuántos pacientes, si es que hay alguno, se curan con este enfoque. Sobre la base de las observaciones de eficacia en la enfermedad de Hodgkin, el linfoma no Hodgkin y el cáncer de mama, se desarrolló un enfoque que utiliza quimioterapia secuencial de dosis alta en el mieloma múltiple. Este protocolo prueba el régimen secuencial en pacientes con mieloma múltiple que han respondido a un régimen de quimioterapia de dosis estándar antes de la inscripción. Como se escribió originalmente, se requería que los pacientes elegibles tuvieran una enfermedad sensible.

El protocolo se revisó en agosto de 1998 para permitir la entrada de pacientes con mieloma recién diagnosticado que tenían una enfermedad estable pero no progresiva después de la quimioterapia VAD. Los pacientes con mieloma recurrente aún debían tener una enfermedad sensible a la quimioterapia. Los pacientes elegibles también deben tener mieloma múltiple confirmado patológicamente, sin trasplante previo de médula ósea y una función orgánica aceptable (pulmonar, renal, hepática y cardíaca). La reciente revisión del protocolo también permite la entrada de pacientes con insuficiencia renal debido a mieloma múltiple para que se inscriban en el protocolo. Antes de iniciar la terapia de dosis alta, los pacientes deben someterse a un historial completo y un examen físico con análisis de laboratorio de rutina más títulos para VIH, CMV, HSV y VCV: niveles de inmunoglobulina, microglobulina beta-2 y electroforesis de proteínas séricas, así como inmunoelectroforesis y médula ósea. aspirados y biopsias. Todos estos estudios son estándar para pacientes con mieloma múltiple. Todos los pacientes requieren que se coloque un Hickman humano doble antes del inicio de la terapia. El protocolo se escribió originalmente para incluir irradiación corporal total y dosis altas de melfalán como régimen preparatorio para pacientes que no habían recibido radioterapia previa. Los pacientes que no eran elegibles para TBI recibieron dosis altas de BCNU más melfalán. Una revisión eliminó el brazo TBI Melphalan del protocolo después de que el análisis de más de 100 pacientes tratados en el Centro Médico de la Universidad de Stanford con este mismo protocolo no mostró diferencias en la supervivencia libre de eventos o la supervivencia general entre el brazo que contenía TBI y el régimen preparatorio solo de quimioterapia. El brazo de TBI se abandonó debido al aumento del costo y la morbilidad de la TBI y los problemas de programación y logística asociados. La otra revisión del protocolo fue la inclusión de la selección de células madre CD34 en las células madre recolectadas por leucaféresis después de una dosis alta de ciclofosfamida. Este cambio se basó en los resultados de un estudio de fase III que demostró que el grado de contaminación con células tumorales de estas colecciones de células madre podría reducirse entre 3 y 6 logs con la selección de células CD34. La dosis de melfalán también se aumentó a 200 mg/m2 después de completar un estudio de aumento de dosis en Stanford.