Terapia sequencial de alta dose e resgate autólogo de células-tronco para mieloma múltiplo

O objetivo deste estudo de fase II é avaliar a toxicidade e a eficácia da quimioterapia de alta dose administrada sequencialmente, seguida de resgate de células-tronco autólogas no tratamento de mieloma múltiplo. O mieloma múltiplo é uma doença sensível à quimioterapia, mas não é curativa com a terapia padrão com uma sobrevida média de 2 a 4 anos. Estudos anteriores mostraram que melfalano intensificado em dose pode produzir taxas de resposta mais altas e remissão completa em alguns pacientes. Nos últimos anos, vários estudos de fase II utilizando altas doses de quimioterapia ou altas doses de quimiorradioterapia com medula autóloga ou resgate de células-tronco do sangue periférico demonstraram melhores taxas de resposta e taxas de sobrevivência em comparação com controles históricos. Recentemente, um estudo prospectivo randomizado demonstrou melhores taxas de resposta, duração da resposta e sobrevida global utilizando terapia de alta dose com suporte autólogo de medula óssea em comparação com a quimioterapia padrão. A principal causa de falha é a recaída e não está claro quantos, se houver, pacientes são curados por esta abordagem. Com base em observações de eficácia na doença de Hodgkin, linfoma não-Hodgkin e câncer de mama, foi desenvolvida uma abordagem utilizando quimioterapia sequencial de alta dose em mieloma múltiplo. Este protocolo testa o regime sequencial em pacientes com mieloma múltiplo que responderam a um regime de quimioterapia de dose padrão antes da inscrição. Conforme escrito originalmente, os pacientes elegíveis deveriam ter doença sensível.

O protocolo foi revisado em agosto de 1998 para permitir a entrada de pacientes com mieloma recém-diagnosticado que apresentavam doença estável, mas não progressiva, após quimioterapia VAD. Pacientes com mieloma recorrente ainda precisavam ter doença sensível à quimioterapia. Os pacientes elegíveis também devem ter mieloma múltiplo patologicamente confirmado, nenhum transplante de medula óssea anterior e função de órgão aceitável (pulmonar, renal, hepática e cardíaca). A recente revisão do protocolo também permite a inclusão de pacientes com insuficiência renal por mieloma múltiplo no protocolo. Antes de iniciar a terapia de alta dose, os pacientes devem passar por uma história completa e exame físico com trabalho de laboratório de rotina mais títulos para HIV, CMV, HSV e VCV: níveis de imunoglobulina, microglobulina beta-2 e eletroforese de proteínas séricas, bem como imunoeletroforese e medula óssea aspirados e biópsias. Esses estudos são todos padrão para pacientes com mieloma múltiplo. Todos os pacientes requerem a colocação de um Human Hickman duplo antes do início da terapia. O protocolo foi originalmente escrito para incluir irradiação total do corpo e altas doses de Melfalano como regime preparatório para pacientes que não haviam recebido radioterapia prévia. Os pacientes que não eram elegíveis para TCE receberam altas doses de BCNU mais Melfalano. Uma revisão removeu o braço TBI Melphalan do protocolo após a análise de mais de 100 pacientes tratados no Stanford University Medical Center neste mesmo protocolo, não mostrou diferença na sobrevida livre de eventos ou na sobrevida global entre o braço TBI contendo e o regime preparativo apenas para quimioterapia. O braço TBI foi descartado devido ao aumento do custo e morbidade do TCE e aos problemas associados de programação e logística. A outra revisão do protocolo foi a inclusão da seleção de células-tronco CD34 nas células-tronco coletadas por leucaferese após alta dose de ciclofosfamida. Esta alteração foi baseada nos resultados de um estudo de Fase III que demonstrou que o grau de contaminação por células tumorais dessas coleções de células-tronco pode ser diminuído em 3-6 logs com a seleção de células CD34. A dose de Melfalana também foi aumentada para 200 mg/m2 após a conclusão de um estudo de escalonamento de dose em Stanford.