Pruebas de VIH en el Departamento de Emergencias del Baystate Medical Center: un programa piloto

I. Antecedentes Recientemente, los CDC emitieron recomendaciones solicitando la detección del VIH para pacientes de 13 a 64 años, cuando el individuo accede al sistema de atención médica 1. Para muchos pacientes, especialmente aquellos que no cuentan con un proveedor de atención primaria, el departamento de emergencias (ED) es el principal o único punto de contacto para el sistema de atención médica. Hacer pruebas a las personas mientras están en el servicio de urgencias tiene el potencial de identificar a las personas que no se perciben en riesgo de contraer el VIH. Varios ED académicos han comenzado a ofrecer pruebas de VIH 10 e inicialmente han indicado resultados prometedores.

II. Justificación de las pruebas en el servicio de urgencias Las pruebas en el servicio de urgencias tienen varias ventajas potenciales. Conduce a estadías hospitalarias más cortas, aumenta el número de pacientes recién diagnosticados con VIH que son dados de alta del hospital conscientes de su estado serológico y mejora el acceso a la atención ambulatoria para pacientes ingresados ​​en el momento de su diagnóstico inicial de VIH. Otra ventaja de la prueba del VIH en el servicio de urgencias es la capacidad de vincular a los pacientes recién diagnosticados con un médico especialista en VIH.

Se desconoce el enfoque óptimo para la prueba del VIH en el servicio de urgencias. Las pruebas sin evaluación de riesgos pueden identificar a personas con infección por VIH no diagnosticada y reducir la renuencia a evaluar comportamientos de riesgo.

Si bien la detección rutinaria generalizada del VIH (p. evaluar a tantos pacientes como sea posible que se presenten en el servicio de urgencias) es probable que dé como resultado la mayor cantidad de pruebas positivas, esta estrategia es costosa, onerosa y no será práctica en un servicio de urgencias de una ciudad concurrida. En el contexto de recursos limitados, una estrategia de pruebas dirigidas (evaluar a pacientes con factores de riesgo establecidos para el VIH) puede ser una estrategia más rentable. También puede ser más práctico y más aceptable para el personal de urgencias.

Otro tema que necesita más estudio es la identificación del personal óptimo para realizar pruebas rápidas de VIH en el servicio de urgencias. Hay ventajas y desventajas en requerir que el personal del ED aconseje y dé su consentimiento a los pacientes para la prueba del VIH. El personal del ED puede creer que las pruebas no están dentro de su alcance y puede que no crea que tiene tiempo para dedicarse a las pruebas.

Otro tema importante es la viabilidad de realizar pruebas rápidas en el servicio de urgencias. ¿Cuántas personas pueden hacerse la prueba en un día de ocho horas por un educador de VIH? ¿Cuáles son las barreras para realizar pruebas rápidas en el servicio de urgencias y qué soluciones se pueden implementar para superar estas barreras? Finalmente, ¿cuáles son las actitudes del personal del ED con respecto a las pruebas de VIH en el ED? Mediante la recopilación de datos durante la implementación de este proyecto piloto, esperamos optimizar el enfoque de las pruebas del VIH en el servicio de urgencias.

tercero Hipótesis

Primaria: la iniciación de un programa de pruebas rápidas del VIH en el servicio de urgencias de un hospital universitario comunitario es factible, pero requerirá recursos sustanciales y cooperación entre múltiples departamentos y partes interesadas.

Secundario: los pacientes con factores de riesgo de VIH conocidos tendrán una seroprevalencia de VIH más alta en comparación con los pacientes sin factores de riesgo conocidos.

IV. Objetivos del estudio

Un primario:

1. Iniciar pruebas de VIH en el Departamento de Emergencias de Baystate para aumentar el número de nuevos diagnósticos de VIH y vincular a estos pacientes con la atención del VIH.

B. Secundaria:

1. Estimar los recursos necesarios para iniciar un programa de pruebas rápidas del VIH en el servicio de urgencias de un gran hospital universitario comunitario.
2. Describir el proceso de iniciar un programa de pruebas rápidas del VIH y las barreras para su implementación.
3. Comparar el rendimiento de las pruebas de VIH en pacientes con factores de riesgo de VIH conocidos en comparación con aquellos sin factores de riesgo conocidos en pacientes que acuden al servicio de urgencias para estimar la viabilidad de una estrategia de detección aleatoria en comparación con una estrategia de detección dirigida.
4. Describir las características de la población a la que se realiza la prueba del VIH en los SU.

5. Determinar el número de pacientes que se niegan a hacerse la prueba y las razones por las que se niegan a hacerse la prueba.

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6. Determinar el número de personas recién diagnosticadas que se vincularon con éxito a un proveedor de VIH y el número que recibió terapia antirretroviral dentro del año del diagnóstico inicial.
7. Analizar las actitudes del personal de urgencias con respecto a las pruebas rápidas de VIH en urgencias

V. Métodos:

Descripción general de las operaciones:

Un educador de salud en VIH capacitado ofrecerá asesoramiento y pruebas de VIH a los pacientes de urgencias interesados ​​en las pruebas de VIH. El número de pacientes estudiados estará determinado por cuántos pacientes puede abordar el educador de salud del VIH.

Después del asesoramiento inicial, el educador de salud sobre el VIH obtendrá un consentimiento informado para la participación en el estudio y la prueba del VIH, así como la autorización HIPPA de los participantes del estudio. A los pacientes que rechacen la prueba se les pedirá su consentimiento para participar en el estudio mediante la firma de un formulario de consentimiento de investigación y se les preguntará la(s) razón(es) por la(s) que rechazan la prueba. Las razones para rechazar la prueba se registrarán entre aquellos que estén de acuerdo en participar.

Los pacientes de urgencias también pueden ser referidos al educador de salud del VIH por la enfermera o el clínico del urgencias (médico o clínico de nivel medio) si la enfermera o el clínico cree que la prueba del VIH está indicada en función de los factores de riesgo potenciales para el VIH o las condiciones posiblemente relacionadas con (como parte de la historia social y médica del paciente). Finalmente, un paciente que es un paciente del servicio de urgencias (y no ha sido abordado de otra manera para hacerse la prueba) también puede solicitar que se le haga la prueba del VIH mientras está en el servicio de urgencias.

Después de identificar a los pacientes potenciales de acuerdo con uno de los métodos anteriores, el educador de la salud se acercará a los pacientes que no estén involucrados de otro modo con un miembro del personal del ED y antes de que sean dados de alta del ED. Se abordará a los pacientes de una manera que no interfiera con el flujo normal de la visita a la sala de emergencias. Se excluirán los pacientes que estén demasiado enfermos para acercarse (en opinión del educador de salud del VIH o del personal del servicio de urgencias), al igual que los pacientes que hayan dado positivo en la prueba del VIH anteriormente. El educador de salud del VIH hará una evaluación de riesgo inicial y un breve asesoramiento previo a la prueba antes de obtener el consentimiento verbal y escrito para la prueba del VIH. El asesoramiento y el consentimiento serán en español para los pacientes cuyo idioma principal sea el español. (Se traducirá un formulario de consentimiento al español). Luego, el educador de salud obtendrá sangre del paciente mediante una punción en el dedo. La prueba la realizará (según las instrucciones del prospecto) el educador de salud en un área designada del servicio de urgencias. Los resultados se leerán como reactivos o no reactivos. En caso de una prueba no reactiva, se informará al paciente del resultado. Durante la sesión de asesoramiento posterior a la prueba, los pacientes recibirán información sobre reducción de riesgos y se les mostrarán habilidades y técnicas de reducción de daños y se les asesorará sobre los comportamientos apropiados para minimizar el riesgo de contraer el VIH. Al paciente también se le ofrecerá la oportunidad de volver a hacerse la prueba en el futuro y se le alentará a visitar un programa I-CTR para pruebas de enfermedades de transmisión sexual y hepatitis y vacunas, según sea necesario. Las pruebas serán totalmente voluntarias y confidenciales.

En caso de una prueba rápida reactiva, el cliente será llevado a la sala de consulta en el ED para garantizar la privacidad y se le informará que el resultado es un resultado reactivo preliminar para el VIH y que se requiere una prueba de confirmación. En el caso de una prueba reactiva (positivo inicial), el educador de salud del VIH extraerá una muestra de sangre venosa para confirmar mediante transferencia Western del VIH. El educador de salud del VIH tiene licencia para extraer sangre. Se obtendrá un consentimiento por escrito por separado para el VIH antes de obtener sangre para el Western blot del VIH. El Western blot se enviará al laboratorio estatal de MA con un resultado esperado en < 5 días hábiles. Los resultados de la prueba inicial y la prueba de confirmación no se ingresarán en el historial médico del paciente. El Departamento de Salud del estado de Massachusetts no tendrá los nombres de los pacientes evaluados. El único informe al estado de resultados positivos de VIH se realizará cuando el paciente acceda a la atención médica según la ley estatal, p. el proveedor de atención médica del paciente informará los resultados al estado. Este informe no es parte de este estudio.

El educador de salud del VIH tiene una amplia experiencia en informar a los pacientes/clientes sobre los resultados positivos de la prueba del VIH y tiene un plan para asesorar a dichos pacientes. El PI o su representante también estarán disponibles para asesorar a los pacientes con un resultado positivo en la prueba del VIH. En el raro caso de una reacción emocional catastrófica a un resultado positivo de la prueba, el educador de salud del VIH involucrará al equipo de crisis (Servicios de crisis de Behavioral Health Network (BHN)). El equipo de servicios de crisis de BHN está estacionado en el servicio de urgencias y tiene experiencia asesorando a pacientes que están gravemente perturbados emocionalmente. El equipo de crisis de BHN conoce el programa de pruebas rápidas del VIH y está dispuesto a participar cuando sea necesario. Si el paciente tiene problemas después de salir del ED, podrá comunicarse con el educador de salud en VIH quien, en conjunto con el PI, puede hacer una derivación (si es necesario) para un seguimiento psicológico/psiquiátrico. Una vez que el paciente haya realizado un seguimiento con un proveedor de atención médica en la clínica de VIH/ID (generalmente dentro de los 5 días) (consulte los detalles a continuación), si surgen problemas psicológicos, el proveedor de atención médica hará la remisión adecuada a un proveedor de salud mental.

En los casos en que la prueba rápida de VIH sea reactiva, el Educador de Salud en VIH será responsable de vincular al paciente con la atención médica adecuada. Se le dará una cita en la clínica de VIH/ID al paciente antes del alta del ED.

El paciente puede ser referido a cualquiera de los tres Baystate Health Centers. En el caso de que el paciente examinado abandone el servicio de urgencias antes de recibir los resultados de la prueba, el consejero notificará al paciente por teléfono o correo para programar una cita para recibir los resultados. También se hará una remisión de apoyo para una evaluación y asesoramiento de salud mental, según sea necesario (ver arriba).

Encuesta Antes del inicio de las pruebas rápidas del VIH en el servicio de urgencias, se realizará una breve encuesta electrónica (usando el software Survey Monkey). La encuesta se enviará por correo electrónico a los médicos de urgencias y proveedores de nivel medio. Las instrucciones de la encuesta explicarán que la encuesta es voluntaria y confidencial y que los participantes no serán identificados. La misma encuesta se enviará a las mismas personas después de los primeros seis meses de este programa piloto para evaluar cualquier cambio de actitud.

VI. Gestión de datos/Seguridad

El educador de salud del VIH recopilará datos con fines clínicos y de estudio. Los datos se almacenarán en registros en papel, no electrónicamente. Toda la información del paciente se mantendrá en carpetas individuales por código de barras. Se asigna un código de barras a cada paciente y se utiliza como identificador específico para cada muestra analizada. Una vez que se hayan completado las pruebas, estas carpetas se almacenarán en un archivo bajo llave en la oficina del investigador principal. Existe una política para mantener la confidencialidad y la privacidad durante todo el proceso de prueba: consentimiento por escrito, rendimiento de la prueba, divulgación de los resultados de la prueba y almacenamiento de registros. No permitiremos el acceso a otros investigadores ni responderemos ninguna otra pregunta sin la aprobación del IRB. Todos los archivos se conservarán durante siete años.

VIII. PLAN DE ANÁLISIS

La información demográfica obtenida del paciente en el momento de la prueba como parte de la prueba piloto se registrará en una hoja de recopilación de datos. Los datos recopilados incluirán factores de riesgo para el VIH, etnia, sexo, edad, estado del pagador, código postal, estado de persona sin hogar, estado de prueba anterior (y fechas de la prueba anterior), condiciones médicas comórbidas posiblemente relacionadas con el diagnóstico de VIH y queja principal en la presentación a ED. Además, se solicitará y anonimizará la información demográfica general sobre los pacientes ingresados ​​en el servicio de urgencias durante el período de estudio y, si corresponde, se extrapolará para el cálculo de la seroprevalencia, p. las características de los pacientes a los que se les realizó la prueba del VIH se compararán con la población general del servicio de urgencias para determinar si la muestra analizada es representativa de la población del servicio de urgencias.

Se registrará el número de pacientes abordados para la prueba, así como el número total de pacientes registrados en el servicio de urgencias durante el período de prueba (ocho horas al día, cinco días a la semana). Se determinará el número de pruebas reactivas así como el número de pruebas confirmatorias positivas. Para determinar el rendimiento de las pruebas y estimar la seroprevalencia en el servicio de urgencias, el número de pacientes que dieron positivo (confirmado por Western blot) se dividirá por el número total analizado. Los cálculos adicionales incorporarán el rendimiento de las pruebas en aquellos con factores de riesgo y lo compararán con aquellos que no tienen factores de riesgo informados. Además, se registrará el número de pacientes con pruebas reactivas que asisten a una visita clínica inicial y posterior de VIH, así como el número que presenta un diagnóstico de SIDA y el número que comienza la terapia antirretroviral dentro de un año después de la prueba.

El educador de salud en VIH observará y registrará las barreras para las pruebas en el personal de urgencias. Se implementarán modificaciones en la política de pruebas en función de la evaluación del educador de salud en VIH para maximizar la cantidad de pacientes examinados. No se registrará ninguna información que identifique a los miembros del personal del ED. Se implementarán modificaciones en la política de pruebas en función de esta evaluación para maximizar la cantidad de pacientes evaluados.

Para determinar la sostenibilidad del programa, siguiendo el programa piloto inicial, el costo de la prueba del VIH se estimará incluyendo los siguientes costos: salario más beneficios del educador de salud, administración del programa, materiales, kits de prueba, franqueo y pruebas de confirmación. Se calculará el costo por prueba, costo por paciente abordado, costo por paciente inscrito y costo por infección detectada confirmada, así como el costo directo anualizado.

Los resultados de la encuesta serán contados. Las encuestas previas y posteriores se compararán utilizando Chi cuadrado para datos categóricos (por ejemplo, para preguntas de sí, no) y la prueba T de Student para datos continuos.

Los datos del estudio principal se ingresarán en Microsoft Excel. El software estadístico StatView se utilizará para analizar los datos. Los datos categóricos se analizarán mediante la prueba adecuada, p. Chi cuadrado o prueba exacta de Fisher. Los datos continuos se analizarán utilizando la prueba T de Student.