HIV-testen op de afdeling spoedeisende hulp van het Baystate Medical Center: een proefprogramma

I. Achtergrond Onlangs heeft de CDC aanbevelingen gedaan waarin wordt opgeroepen tot HIV-screening voor patiënten van 13-64 jaar, wanneer het individu toegang heeft tot het gezondheidszorgsysteem 1. Voor veel patiënten, vooral degenen zonder eerstelijnszorgverlener, is de spoedeisende hulp (SEH) het eerste of enige aanspreekpunt voor het gezondheidszorgsysteem. Het testen van personen terwijl ze zich op de SEH bevinden, heeft het potentieel om personen te identificeren die niet denken dat ze risico lopen op HIV. Verschillende academische ED's zijn begonnen met het aanbieden van hiv-testen 10 en hebben aanvankelijk veelbelovende resultaten aangegeven.

II. Rationale voor testen in ED Testen in de ED heeft verschillende potentiële voordelen. Het leidt tot een korter verblijf in het ziekenhuis, een toename van het aantal nieuw gediagnosticeerde hiv-patiënten die uit het ziekenhuis worden ontslagen en zich bewust zijn van hun hiv-status, en een betere toegang tot poliklinische zorg voor patiënten die zijn opgenomen op het moment van hun eerste hiv-diagnose. Een ander voordeel van hiv-testen op de SEH is de mogelijkheid om nieuw gediagnosticeerde patiënten te koppelen aan een hiv-arts.

De optimale aanpak voor het testen op hiv op de SEH is niet bekend. Testen zonder risicobeoordeling kan personen met een niet-gediagnosticeerde hiv-infectie identificeren en de terughoudendheid bij het beoordelen van risicogedrag verminderen.

Hoewel wijdverbreide routinematige hiv-screening (bijv. het testen van zoveel mogelijk patiënten die zich op de SEH presenteren) waarschijnlijk zal resulteren in het hoogste aantal positieve tests, deze strategie is duur, omslachtig en zal niet praktisch zijn in een drukke stedelijke SEH. Bij beperkte middelen kan een strategie van gericht testen (het testen van patiënten met vastgestelde risicofactoren voor HIV) een meer kosteneffectieve strategie zijn. Het kan ook praktischer zijn en acceptabeler voor ED-personeel.

Een andere kwestie die nader moet worden onderzocht, is het identificeren van het optimale personeel om snelle hiv-testen uit te voeren op de SEH. Er zijn voor- en nadelen aan het eisen van ED-personeel om patiënten te adviseren en toestemming te geven voor hiv-testen. Het ED-personeel denkt misschien dat het testen niet in hun bevoegdheid ligt en denkt misschien niet dat ze tijd hebben om aan testen te besteden.

Een ander belangrijk punt is de haalbaarheid van sneltesten op de SEH. Hoeveel mensen kunnen er in acht uur per dag worden getest door één hiv-voorlichter? Wat zijn de belemmeringen voor het uitvoeren van sneltesten op de SEH en welke oplossingen kunnen worden geïmplementeerd om deze belemmeringen te overwinnen? Tot slot, wat is de houding van het SEH-personeel ten aanzien van hiv-testen op de SEH? Door data te verzamelen tijdens de uitvoering van dit pilotproject hopen we de aanpak van hiv-testen op de SEH te optimaliseren.

III. Hypothese

Primair - Het starten van een snel hiv-testprogramma op de SEH van een academisch ziekenhuis is haalbaar, maar vereist aanzienlijke middelen en samenwerking tussen meerdere afdelingen en belanghebbenden.

Secundair - Patiënten met bekende hiv-risicofactoren zullen een hogere hiv-seroprevalentie hebben in vergelijking met patiënten zonder bekende risicofactoren.

IV. Studie Doelstellingen

A. Primair:

1. HIV-testen starten in de Baystate ED om het aantal nieuwe HIV-diagnoses te verhogen en deze patiënten te koppelen aan HIV-zorg.

B. Secundair:

1. Inschatten van de middelen die gemoeid zijn met het starten van een snel hiv-testprogramma op de SEH van een groot academisch ziekenhuis.
2. Het proces beschrijven van het starten van een snel hiv-testprogramma en de belemmeringen voor implementatie.
3. Om de opbrengst van hiv-testen bij patiënten met bekende hiv-risicofactoren te vergelijken met die zonder bekende risicofactoren bij patiënten die zich op de SEH presenteren om de haalbaarheid van een willekeurige screeningstrategie in vergelijking met een gerichte screeningstrategie in te schatten.
4. De kenmerken beschrijven van de op hiv geteste populatie op de SEH.

5. Om het aantal patiënten te bepalen dat testen weigert en de redenen voor het weigeren van testen.

   .

6. Om het aantal nieuw gediagnosticeerde personen te bepalen die met succes werden gekoppeld aan een hiv-aanbieder en het aantal dat antiretrovirale therapie kreeg binnen een jaar na de eerste diagnose.
7. Om de houding van het SEH-personeel te analyseren met betrekking tot: HIV-sneltesten op de SEH

V. Methoden:

Overzicht van operaties:

Een getrainde HIV Health Educator zal HIV-counseling en -testen aanbieden aan ED-patiënten die geïnteresseerd zijn in HIV-testen. Het aantal onderzochte patiënten wordt bepaald door het aantal patiënten dat door de HIV Health Educator kan worden benaderd.

Na het eerste advies zal de hiv-gezondheidsvoorlichter een geïnformeerde toestemming verkrijgen voor deelname aan de studie en hiv-testen, evenals een HIPPA-autorisatie van de studiedeelnemers. Patiënten die het testen weigeren, zullen worden gevraagd om toestemming te geven voor deelname aan het onderzoek door een toestemmingsformulier voor onderzoek te ondertekenen en zullen worden gevraagd naar de reden(en) waarom ze het testen weigeren. De redenen voor het weigeren van testen zullen worden geregistreerd onder degenen die ermee instemmen deel te nemen.

SEH-patiënten kunnen ook worden doorverwezen naar de HIV Health Educator door de SEH-verpleegkundige of clinicus (arts of midlevel clinicus) als de verpleegkundige of clinicus van mening is dat HIV-testen geïndiceerd zijn op basis van mogelijke risicofactoren voor HIV of aandoeningen die mogelijk verband houden met (als onderdeel van de sociale en medische geschiedenis van de patiënt). Ten slotte kan een patiënt die een ED-patiënt is (en niet op een andere manier is benaderd voor testen) ook vragen om op HIV te worden getest terwijl hij op de SEH ligt.

Na identificatie van potentiële patiënten volgens een van de bovenstaande methoden, zal de gezondheidsvoorlichter patiënten benaderen die niet anderszins betrokken zijn bij een SEH-medewerker en voorafgaand aan het ontslag uit de SEH. Patiënten worden benaderd op een manier die de normale stroom van het SEH-bezoek niet verstoort. Patiënten die te ziek zijn om te benaderen (naar de mening van de hiv-gezondheidsvoorlichter of ED-medewerkers) worden uitgesloten, evenals patiënten die eerder positief op hiv zijn getest. De hiv-gezondheidsvoorlichter zal een eerste risicobeoordeling en korte pretest-counseling uitvoeren voordat mondelinge en schriftelijke toestemming voor hiv-testen wordt verkregen. Counseling en toestemming zullen in het Spaans zijn voor patiënten van wie Spaans de primaire taal is. (Een toestemmingsformulier wordt in het Spaans vertaald.) De Health Educator zal dan via een vingerprik bloed afnemen bij de patiënt. De test wordt uitgevoerd (volgens de instructies in de bijsluiter) door de gezondheidsvoorlichter in een aangewezen ruimte op de SEH. Resultaten worden gelezen als reactief of niet-reactief. Bij een niet-reactieve test wordt de patiënt geïnformeerd over de uitslag. Tijdens de counselingsessie na de test krijgen patiënten informatie over risicobeperking en worden vaardigheden en technieken getoond om schade te beperken, en worden ze geadviseerd over passend gedrag om het risico op hiv-acquisitie te minimaliseren. De patiënt krijgt ook de kans om zich in de toekomst opnieuw te laten testen en wordt aangemoedigd om een ​​I-CTR-programma te bezoeken voor tests op seksueel overdraagbare aandoeningen en hepatitis en indien nodig vaccinaties. Testen is geheel vrijwillig en vertrouwelijk

In het geval van een reactieve sneltest wordt de cliënt naar de spreekkamer op de SEH gebracht om de privacy te waarborgen en wordt meegedeeld dat de uitslag een voorlopige reactieve uitslag voor hiv is en dat een bevestigende test nodig is. In het geval van een reactieve test (aanvankelijk positief), zal een veneus bloedmonster worden afgenomen door de HIV Health Educator ter bevestiging via HIV Western blot. De HIV Health Educator heeft een vergunning om bloed af te nemen. Een afzonderlijke schriftelijke toestemming voor HIV zal worden verkregen voorafgaand aan het verkrijgen van bloed voor de HIV Western-blot. De Western-blot wordt binnen < 5 werkdagen naar het MA State-laboratorium gestuurd met een verwacht resultaat. De resultaten van de initiële test en de bevestigende test worden niet opgenomen in het medisch dossier van de patiënt. Het ministerie van Volksgezondheid van de staat Massachusetts zal de namen van patiënten niet laten testen. De enige rapportage aan de staat van positieve HIV-resultaten zal worden gedaan wanneer de patiënt toegang heeft tot medische zorg volgens de staatswet, b.v. de zorgverlener van de patiënt zal de resultaten aan de staat rapporteren. Deze rapportage maakt geen deel uit van dit onderzoek.

De hiv-gezondheidsvoorlichter heeft uitgebreide ervaring met het informeren van patiënten/cliënten over positieve hiv-testresultaten en heeft een plan opgesteld om dergelijke patiënten te begeleiden. De PI of zijn vertegenwoordiger zal ook beschikbaar zijn om patiënten met een positieve hiv-testuitslag te begeleiden. In het zeldzame geval van een catastrofale emotionele reactie op een positieve testuitslag zal de hiv-gezondheidsvoorlichter het crisisteam (Behavioral Health Network (BHN) Crisis Services) inschakelen. Het crisisdienstteam van BHN is gestationeerd op de SEH en heeft ervaring met het begeleiden van ernstig emotioneel ontredderde patiënten. Het crisisteam van BHN is op de hoogte van het hiv-sneltestprogramma en is bereid hieraan mee te werken indien nodig. Als de patiënt problemen heeft nadat hij/zij de SEH heeft verlaten, kan hij/zij contact opnemen met de hiv-gezondheidsvoorlichter die in samenwerking met de PI (indien nodig) kan doorverwijzen voor psychologische/psychiatrische follow-up. Zodra de patiënt contact heeft opgenomen met een zorgverlener in de HIV/ID-kliniek (doorgaans binnen 5 dagen) (zie hieronder voor meer informatie), zal de zorgverlener bij psychologische problemen doorverwijzen naar een zorgverlener voor geestelijke gezondheidszorg.

In gevallen waarin de hiv-sneltest reactief is, is de hiv-gezondheidsvoorlichter verantwoordelijk voor het doorverwijzen van de patiënt naar de juiste medische zorg. Voorafgaand aan het ontslag uit de SEH krijgt de patiënt een afspraak in de HIV/ID-kliniek.

De patiënt kan worden doorverwezen naar een van de drie Baystate Health Centers. In het geval dat de geteste patiënt de SEH verlaat voordat de testresultaten zijn ontvangen, zal de counselor de patiënt per telefoon of e-mail op de hoogte stellen om een ​​afspraak te maken voor ontvangst van de resultaten. Indien nodig zal er ook een ondersteunende verwijzing worden gemaakt voor beoordeling en begeleiding van de geestelijke gezondheid (zie hierboven).

Enquête Voorafgaand aan de hiv-sneltest op de SEH wordt een korte elektronische enquête gehouden (met behulp van Survey Monkey-software). De enquête wordt via e-mail verzonden naar ED-artsen en midlevel-aanbieders. In de enquête-instructies wordt uitgelegd dat de enquête vrijwillig en vertrouwelijk is en dat deelnemers niet zullen worden geïdentificeerd. Na de eerste zes maanden van dit proefprogramma zal dezelfde enquête naar dezelfde personen worden gestuurd om eventuele veranderingen in attitudes te beoordelen.

VI. Gegevensbeheer/beveiliging

De HIV Health Educator zal gegevens verzamelen voor klinische en studiedoeleinden. Gegevens worden opgeslagen in papieren dossiers, niet elektronisch. Alle patiëntinformatie wordt met streepjescode in individuele mappen bewaard. Aan elke patiënt wordt een streepjescode toegewezen die wordt gebruikt als een specifieke identificatie voor elk getest monster. Nadat de testen zijn voltooid, worden deze mappen opgeslagen in een afgesloten map in het kantoor van de hoofdonderzoeker. Er is een beleid om de vertrouwelijkheid en privacy gedurende het hele testproces te handhaven: schriftelijke toestemming, testprestaties, openbaarmaking van testresultaten en opslag van records. We zullen geen toegang verlenen aan andere onderzoekers of andere vragen beantwoorden zonder goedkeuring van de IRB. Alle dossiers worden zeven jaar bewaard.

VII. ANALYSE PLAN

Demografische informatie die op het moment van testen van de patiënt is verkregen als onderdeel van de pilottest, wordt vastgelegd op een gegevensverzamelingsblad. De verzamelde gegevens omvatten risicofactoren voor hiv, etniciteit, geslacht, leeftijd, betalerstatus, postcode, daklozenstatus, eerdere teststatus (en data van eerdere tests), comorbide medische aandoeningen die mogelijk verband houden met de hiv-diagnose en belangrijkste klacht bij presentatie naar ED. Bovendien zal er algemene demografische informatie worden opgevraagd over patiënten die tijdens de onderzoeksperiode op de SEH zijn opgenomen en worden geanonimiseerd en, indien van toepassing, worden geëxtrapoleerd voor de berekening van de seroprevalentie, b.v. de kenmerken van de op hiv geteste patiënten worden vergeleken met de totale ED-populatie om na te gaan of het geteste monster representatief is voor de ED-populatie.

Het aantal benaderde patiënten voor testen wordt geregistreerd evenals het totale aantal patiënten dat tijdens de testperiode op de SEH is aangemeld (acht uur per dag, vijf dagen per week). Het aantal reactieve tests en het aantal positieve bevestigingstests wordt bepaald. Om de opbrengst van testen te bepalen en de seroprevalentie op de SEH te schatten, wordt het aantal patiënten dat positief test (bevestigd door Western blot) gedeeld door het totale aantal geteste patiënten. Verdere berekeningen zullen de opbrengst van testen in die met risicofactoren opnemen en vergelijken met die zonder gerapporteerde risicofactoren. Daarnaast zal het aantal patiënten met reactieve testen dat een eerste en volgend bezoek aan de HIV-kliniek bijwoont, evenals het aantal patiënten met een AIDS-diagnose en het aantal dat binnen een jaar na het testen met antiretrovirale therapie begint, worden geregistreerd.

De hiv-gezondheidsvoorlichter observeert en registreert testdrempels bij het SEH-personeel. Aanpassingen in het testbeleid zullen worden doorgevoerd op basis van de beoordeling van de hiv-gezondheidsvoorlichter om het aantal geteste patiënten te maximaliseren. Er worden geen identificerende gegevens van ED-medewerkers vastgelegd. Op basis van deze beoordeling zullen aanpassingen in het testbeleid worden doorgevoerd om het aantal geteste patiënten te maximaliseren.

Om de duurzaamheid van het programma vast te stellen, na het eerste proefprogramma, zullen de kosten van HIV-testen worden geschat door de volgende kosten op te nemen: salaris van een gezondheidsopvoeder plus secundaire arbeidsvoorwaarden, programmaadministratie, materialen, testkits, portokosten en bevestigende testen. De kosten per test, kosten per benaderde patiënt, kosten per geregistreerde patiënt en kosten per gedetecteerde bevestigde infectie worden berekend, evenals de directe kosten op jaarbasis.

De resultaten van het onderzoek worden geteld. Pre- en post-enquêtes worden vergeleken met Chi-kwadraat voor categorische gegevens (bijvoorbeeld voor ja/nee-vragen) en Student's T-toets voor continue gegevens.

De gegevens van het hoofdonderzoek worden ingevoerd in Microsoft Excel. StatView statistische software zal worden gebruikt om gegevens te analyseren. Categorische gegevens zullen worden geanalyseerd door de juiste test, b.v. Chi Square of Fisher's exact test. Continue gegevens worden geanalyseerd met behulp van de Student's T-test.