Teste de HIV no departamento de emergência do Baystate Medical Center: um programa piloto

I. Contexto Recentemente, o CDC emitiu recomendações pedindo triagem de HIV para pacientes com idade entre 13 e 64 anos, quando o indivíduo acessa o sistema de saúde 1. Para muitos pacientes, especialmente aqueles sem um prestador de cuidados primários, o departamento de emergência (DE) é o principal ou único ponto de contato para o sistema de saúde. Testar indivíduos enquanto eles estão no pronto-socorro tem o potencial de identificar pessoas que não se consideram em risco de contrair o HIV. Vários DEs acadêmicos começaram a oferecer testes de HIV 10 e inicialmente indicaram resultados promissores.

II. Justificativa para testar no DE Testar no DE tem várias vantagens potenciais. Isso leva a internações hospitalares mais curtas, aumenta o número de pacientes recém-diagnosticados com HIV que recebem alta do hospital cientes de seu status de HIV e melhor entrada em atendimento ambulatorial para pacientes admitidos no momento do diagnóstico inicial de HIV. Outra vantagem do teste de HIV no pronto-socorro é a capacidade de vincular pacientes recém-diagnosticados a um clínico de HIV.

A abordagem ideal para testar o HIV no pronto-socorro não é conhecida. O teste sem avaliação de risco pode identificar pessoas com infecção por HIV não diagnosticada e reduzir a relutância em avaliar o comportamento de risco.

Embora a triagem rotineira de HIV generalizada (p. testar o maior número possível de pacientes que se apresentam ao pronto-socorro) provavelmente resultará no maior número de testes positivos, essa estratégia é cara, onerosa e não será prática em um pronto-socorro de uma cidade movimentada. No cenário de recursos limitados, uma estratégia de teste direcionado (testar pacientes com fatores de risco estabelecidos para HIV) pode ser uma estratégia mais econômica. Também pode ser mais prático e mais aceitável para a equipe de emergência.

Outra questão que precisa ser mais estudada é identificar o pessoal ideal para conduzir o teste rápido de HIV no pronto-socorro. Há vantagens e desvantagens em exigir que a equipe do pronto-socorro aconselhe e consinta os pacientes para o teste de HIV. A equipe de emergência pode acreditar que o teste não é de sua competência e pode não acreditar que tem tempo para se dedicar ao teste.

Outra questão importante é a viabilidade da realização de testes rápidos no pronto-socorro. Quantas pessoas podem ser testadas em um dia de oito horas por um educador de HIV? Quais são as barreiras para a realização de testes rápidos no PS e quais soluções podem ser implementadas para superar essas barreiras? Finalmente, quais são as atitudes do pessoal do PS em relação ao teste de HIV no PS? Ao coletar dados durante a implementação deste projeto piloto, esperamos otimizar a abordagem do teste de HIV no ED.

III. Hipótese

Primário - O início de um programa de teste rápido de HIV no pronto-socorro de um hospital universitário comunitário é viável, mas exigirá recursos substanciais e cooperação entre vários departamentos e partes interessadas.

Secundário- Pacientes com fatores de risco conhecidos para HIV terão uma soroprevalência de HIV mais alta em comparação com pacientes sem fatores de risco conhecidos.

4. Objetivos do estudo

A. Primário:

1. Iniciar o teste de HIV no Baystate ED para aumentar o número de novos diagnósticos de HIV e vincular esses pacientes ao tratamento de HIV.

B. Secundário:

1. Estimar os recursos envolvidos no início de um programa de teste rápido de HIV no pronto-socorro de um grande hospital universitário comunitário.
2. Descrever o processo de iniciação de um programa de teste rápido de HIV e as barreiras para sua implementação.
3. Comparar o rendimento do teste de HIV em pacientes com fatores de risco de HIV conhecidos em comparação com aqueles sem fatores de risco conhecidos em pacientes que se apresentam ao pronto-socorro, a fim de estimar a viabilidade de uma estratégia de triagem aleatória em comparação com uma estratégia de triagem direcionada.
4. Descrever as características da população testada para HIV no SU.

5. Determinar o número de pacientes que recusam o teste e as razões para recusar o teste.

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6. Determinar o número de indivíduos recém-diagnosticados que foram vinculados com sucesso a um provedor de HIV e o número que recebeu terapia antirretroviral dentro de um ano após o diagnóstico inicial.
7. Analisar as atitudes dos funcionários do pronto-socorro em relação a: teste rápido de HIV no pronto-socorro

V. Métodos:

Visão geral das operações:

Um educador de saúde em HIV treinado oferecerá aconselhamento e teste de HIV a pacientes de emergência interessados ​​em fazer o teste de HIV. O número de pacientes estudados será determinado por quantos pacientes podem ser abordados pelo HIV Health Educator.

Após o aconselhamento inicial, o educador de saúde em HIV obterá um consentimento informado para participação no estudo e teste de HIV, bem como autorização HIPPA dos participantes do estudo. Os pacientes que recusarem o teste serão solicitados a consentir em participar do estudo, assinando um formulário de consentimento da pesquisa e serão questionados sobre o(s) motivo(s) pelo qual recusam o teste. As razões para recusar o teste serão registradas entre aqueles que concordarem em participar.

Os pacientes do pronto-socorro também podem ser encaminhados ao HIV Health Educator pelo enfermeiro ou clínico do pronto-socorro (médico ou clínico de nível médio) se o enfermeiro ou o clínico acreditar que o teste de HIV é indicado com base em fatores de risco potenciais para HIV ou condições possivelmente relacionadas a (como parte do história social e médica do paciente). Finalmente, um paciente que é um paciente do pronto-socorro (e não foi abordado de outra forma para fazer o teste) também pode solicitar o teste de HIV enquanto estiver no pronto-socorro.

Após a identificação de pacientes em potencial de acordo com um dos métodos acima, o educador de saúde abordará os pacientes que não estão envolvidos com um funcionário do pronto-socorro e antes da alta do pronto-socorro. Os pacientes serão abordados de uma forma que não interfira no fluxo normal da consulta de emergência. Os pacientes muito doentes para serem abordados (na opinião do educador de saúde em HIV ou da equipe de emergência) serão excluídos, assim como os pacientes que já testaram positivo para HIV. O Educador de Saúde em HIV fará uma avaliação de risco inicial e um breve aconselhamento pré-teste antes de obter o consentimento verbal e por escrito para o teste de HIV. Aconselhamento e consentimento serão em espanhol para pacientes cujo idioma principal é o espanhol. (Um formulário de consentimento será traduzido para o espanhol.) O Educador de Saúde irá então obter sangue através da picada do dedo do paciente. O teste será executado (de acordo com as instruções na bula) pelo Educador de Saúde em uma área designada do ED. Os resultados serão lidos como reativos ou não reativos. No caso de um teste não reagente, o paciente será informado do resultado. Durante a sessão de aconselhamento pós-teste, os pacientes receberão informações sobre redução de risco e serão mostradas habilidades e técnicas de redução de danos e aconselhados sobre comportamentos apropriados para minimizar o risco de aquisição do HIV. O paciente também terá a oportunidade de ser testado novamente no futuro e incentivado a visitar um programa I-CTR para doenças sexualmente transmissíveis e testes de hepatite e vacinação, conforme necessário. O teste será totalmente voluntário e será confidencial

No caso de um teste rápido reativo, o cliente será levado à sala de consulta no SU para garantir a privacidade e será informado de que o resultado é um resultado reativo preliminar para HIV e que um teste confirmatório é necessário. No caso de um teste reativo (inicialmente positivo), uma amostra de sangue venoso será coletada pelo Educador de Saúde de HIV para confirmação via Western blot de HIV. O HIV Health Educator é licenciado para tirar sangue. Um consentimento por escrito separado para o HIV será obtido antes da obtenção de sangue para o Western blot do HIV. O Western Blot será enviado ao laboratório estadual de MA com um resultado esperado em < 5 dias úteis. Os resultados do teste inicial e do teste confirmatório não serão registrados no prontuário do paciente. O Departamento de Saúde do estado de Massachusetts não terá os nomes dos pacientes testados. O único relatório ao estado de resultados positivos de HIV será feito quando o paciente acessar os cuidados médicos de acordo com a lei estadual, por exemplo. o prestador de cuidados de saúde do paciente comunicará os resultados ao estado. Este relatório não faz parte deste estudo.

O educador de saúde em HIV tem uma vasta experiência em informar pacientes/clientes sobre resultados positivos de testes de HIV e tem um plano para aconselhar esses pacientes. O PI ou seu representante também estará disponível para aconselhar os pacientes com resultado positivo no teste de HIV. No caso raro de uma reação emocional catastrófica a um resultado de teste positivo, o educador de saúde em HIV envolverá a equipe de crise (Behavioral Health Network (BHN) Crisis Services). A equipe de serviços de crise do BHN está estacionada no ED e tem experiência em aconselhar pacientes que estão gravemente perturbados emocionalmente. A equipe de crise do BHN está ciente do programa de teste rápido de HIV e está disposta a participar quando necessário. Se o paciente tiver problemas depois de deixar o ED, ele/ela poderá entrar em contato com o educador de saúde de HIV que, em conjunto com o PI, poderá fazer um encaminhamento (se necessário) para acompanhamento psicológico/psiquiátrico. Uma vez que o paciente tenha acompanhado um profissional de saúde na clínica de HIV/ID (geralmente dentro de 5 dias) (veja abaixo os detalhes), se surgirem problemas psicológicos, o profissional de saúde fará um encaminhamento apropriado para um profissional de saúde mental.

Nos casos em que o teste rápido de HIV for reativo, o Educador de Saúde HIV será responsável por encaminhar o paciente ao atendimento médico adequado. Uma consulta na clínica de HIV/ID será marcada para o paciente antes da alta do pronto-socorro.

O paciente pode ser encaminhado para qualquer um dos três Centros de Saúde de Baystate. Caso o paciente testado deixe o ED antes do recebimento dos resultados do teste, o conselheiro notificará o paciente por telefone ou correio para agendar uma consulta para receber os resultados. Um encaminhamento de apoio para avaliação e aconselhamento de saúde mental também será feito, conforme necessário (ver acima).

Pesquisa Antes do início do teste rápido de HIV no pronto-socorro, será realizada uma breve pesquisa eletrônica (usando o software Survey Monkey). A pesquisa será enviada por e-mail para médicos de emergência e provedores de nível médio. As instruções da pesquisa explicarão que a pesquisa é voluntária e confidencial e que os participantes não serão identificados. A mesma pesquisa será enviada aos mesmos indivíduos após os primeiros seis meses deste programa piloto para avaliar quaisquer mudanças nas atitudes.

VI. Gerenciamento de Dados/Segurança

O HIV Health Educator coletará dados para fins clínicos e de estudo. Os dados serão armazenados em registros de papel, não eletronicamente. Todas as informações dos pacientes serão mantidas em pastas individuais por código de barras. Um código de barras é atribuído a cada paciente e é usado como um identificador específico para cada amostra testada. Após a conclusão do teste, essas pastas serão armazenadas em um arquivo trancado no escritório do investigador principal. Existe uma política para manter a confidencialidade e privacidade durante todo o processo de teste: consentimento por escrito, realização do teste, divulgação dos resultados do teste e armazenamento de registros. Não permitiremos o acesso a outros pesquisadores ou responderemos a quaisquer outras perguntas sem a aprovação do IRB. Todos os arquivos serão mantidos por sete anos.

VII. PLANO DE ANÁLISE

As informações demográficas obtidas do paciente no momento do teste como parte do teste piloto serão registradas em uma folha de coleta de dados. Os dados coletados incluirão fatores de risco para HIV, etnia, sexo, idade, status de pagador, código postal, status de sem-teto, status de teste anterior (e datas do teste anterior), condições médicas comórbidas possivelmente relacionadas ao diagnóstico de HIV e queixa principal na apresentação para ED. Além disso, informações demográficas gerais sobre pacientes internados no ED durante o período do estudo serão solicitadas e desidentificadas e, se apropriado, serão extrapoladas para cálculo de soroprevalência, por ex. as características dos pacientes testados para HIV serão comparadas com a população geral de DE para verificar se a amostra testada é representativa da população de DE.

O número de pacientes abordados para teste será registrado, assim como o número total de pacientes registrados no ED durante o período de teste (oito horas por dia, cinco dias por semana). O número de testes reativos, bem como o número de testes confirmatórios positivos, será determinado. Para determinar o rendimento do teste e estimar a soroprevalência no ED, o número de pacientes com teste positivo (confirmado por Western blot) será dividido pelo número total testado. Cálculos adicionais incorporarão o rendimento dos testes naqueles com fatores de risco e compararão com aqueles sem fatores de risco relatados. Além disso, serão registrados o número de pacientes com testes reativos que compareceram a uma consulta clínica de HIV inicial e subsequente, bem como o número que apresentou diagnóstico de AIDS e o número que iniciou a terapia antirretroviral dentro de um ano após o teste.

O educador de saúde de HIV observará e registrará as barreiras ao teste na equipe de emergência. As modificações na política de teste serão implementadas com base na avaliação do educador de saúde de HIV para maximizar o número de pacientes testados. Nenhuma informação de identificação relativa aos funcionários do ED será registrada. Modificações na política de testagem serão implementadas com base nessa avaliação, a fim de maximizar o número de pacientes testados.

A fim de verificar a sustentabilidade do programa, seguindo o programa piloto inicial, o custo do teste de HIV será estimado incluindo os seguintes custos: salário do educador de saúde mais benefícios, administração do programa, materiais, kits de teste, postagem e teste de confirmação. O custo por teste, custo por paciente abordado, custo por paciente inscrito e custo por infecção confirmada detectada serão calculados, assim como o custo direto anualizado.

Os resultados da pesquisa serão computados. As pesquisas anteriores e posteriores serão comparadas usando o qui-quadrado para dados categóricos (por exemplo, para sim, sem perguntas) e o teste T de Student para dados contínuos.

Os dados do estudo principal serão inseridos no Microsoft Excel. O software estatístico StatView será usado para analisar os dados. Os dados categóricos serão analisados ​​pelo teste apropriado, por ex. Qui quadrado ou teste exato de Fisher. Os dados contínuos serão analisados ​​por meio do teste T de Student.