Monitoreo del agua pulmonar extravascular por ultrasonido combinado y bioimpedancia como guía para el tratamiento en pacientes en hemodiálisis (BUST)

Los pacientes serán seleccionados de los Centros Dialisys en Iasi, Rumania. Los pacientes serán aleatorizados 1:1 para tener una evaluación de peso seco basada en protocolo guiado clínico (control) o ecografía pulmonar y bioimpedancia (activa). En el grupo control se ajustará el peso seco posdiálisis en base únicamente a criterios clínicos (presión arterial, presencia de edema, hipotensión intradiálisis, calambres, etc.) y en el grupo activo se prescribirá el peso objetivo mediante ecografía pulmonar y evaluación de bioimpedancia.

En los pacientes aleatorizados al brazo activo del estudio, se medirá la puntuación de la línea B (BLS) de EE. UU. antes de la diálisis y estas mediciones se utilizarán para titular la prescripción de ultrafiltración. En pacientes que presenten congestión pulmonar de moderada a grave (≥15 BLS antes de la diálisis), las mediciones de LUS se repetirán una vez a la semana hasta alcanzar el objetivo del tratamiento (<15 BLS antes de la diálisis) y una vez al mes a partir de entonces. La misma frecuencia de monitorización (mensual) se adoptará también en pacientes sin congestión pulmonar al inicio de la prediálisis (<15 SVB). Además, se permite el uso de la técnica siempre que se considere útil su aplicación para asumir decisiones clínicas por parte de los médicos tratantes. Los pacientes en el brazo activo del estudio sin evidencia de congestión pulmonar al inicio que desarrollaron congestión pulmonar (≥ 15 BLS) durante el ensayo recibirán el mismo tratamiento contemplado para aquellos con congestión pulmonar al inicio durante el ensayo. El objetivo del tratamiento se perseguirá mediante la intensificación de la ultrafiltración realizada dentro del mismo programa de HD (3 sesiones x 4 horas/semana) o, si no se tolera, mediante extradiálisis, según tolerancia y factibilidad individual. En caso de hipovolemia clínica (calambres persistentes, hipotensión, etc.) se realizarán ajustes adicionales de peso seco según la medición de bioimpedancia, siempre que los pacientes estén por debajo de 15 BLS. Esta adición será necesaria para poder aumentar el peso seco en pacientes con un SVB persistente < 15 y evitar la subperfusión.

Los pacientes en el brazo de control del estudio serán seguidos y manejados estrictamente con criterios estándar de acuerdo con las recomendaciones actuales (lo que implica la optimización del control del volumen de líquidos en base a criterios clínicos y el uso de carvedilol, inhibidores de la ECA/sartán cuando se considere necesario); el uso de ecografía pulmonar/asistencia bioimpedanca no se medirá en estos pacientes.

Los principales criterios de exclusión serán la presencia de insuficiencia cardiaca grave (NYHA clase III-IV), infarto de miocardio previo, angina estable o inestable y síndrome coronario agudo. Debido a la limitación de la evaluación de bioimpedancia, se excluirán los pacientes con prótesis articulares metálicas, stent cardíaco o marcapasos, cirrosis descompensada, embarazo y amputaciones de extremidades, ya que el BIS no se puede realizar con precisión en estos casos. Debido a la limitación de la medición de la ecografía pulmonar, excluiremos a los pacientes con pleuresía persistente conocida, fibrosis pulmonar o neumectomía. Otros criterios de exclusión serán malignidad, infecciones activas, catéter temporal o permanente como acceso vascular, incompetencia mental y falta de voluntad para participar en el estudio.