Surveillance extravasculaire de l'eau pulmonaire par ultrasons combinés et bioimpédance comme guide pour le traitement des patients hémodialysés (BUST)

Les patients seront sélectionnés dans les centres Dialisys à Iasi, en Roumanie. Les patients seront randomisés 1: 1 pour avoir une évaluation du poids sec basée sur un protocole guidé clinique (contrôle) ou pulmonaire US et bioimpédance (active). Dans le groupe témoin, le poids sec post-dialyse sera ajusté en fonction de critères cliniques uniquement (pression artérielle, présence d'œdème, hypotension intradialytique, crampes, etc.) et dans le groupe actif, le poids cible sera prescrit à l'aide d'une échographie pulmonaire et d'une évaluation de la bioimpédance.

Chez les patients randomisés dans le bras actif de l'étude, le score US B-line (BLS) sera mesuré avant la dialyse et ces mesures seront utilisées pour titrer la prescription d'ultrafiltration. Chez les patients présentant une congestion pulmonaire modérée à sévère (≥15 BLS pré-dialyse), les mesures de LUS seront répétées une fois par semaine jusqu'à ce que l'objectif de traitement soit atteint (<15 BLS pré-dialyse) et une fois par mois par la suite. La même fréquence de surveillance (mensuelle) sera également adoptée chez les patients sans congestion pulmonaire au départ avant la dialyse (<15 BLS). De plus, l'utilisation de la technique est autorisée chaque fois que son application est jugée utile pour assumer les décisions cliniques des médecins traitants. Les patients du groupe actif de l'étude sans signe de congestion pulmonaire au départ qui ont développé une congestion pulmonaire (≥ 15 BLS) au cours de l'essai recevront le même traitement que celui envisagé pour ceux qui présentaient une congestion pulmonaire au départ pendant l'essai. L'objectif du traitement sera poursuivi par une intensification de l'ultrafiltration réalisée dans le même schéma HD (3 séances x 4h/semaine) ou, si non toléré, par des extra-dialyses, selon la tolérance et la faisabilité individuelles. En cas d'hypovolémie clinique (crampes persistantes, hypotension, etc.), des ajustements supplémentaires du poids sec seront effectués en fonction de la mesure de la bioimpédance, à condition que les patients soient inférieurs à 15 BLS. Cet ajout sera nécessaire afin de pouvoir augmenter le poids sec chez les patients avec un BLS persistant < 15 et éviter la sous perfusion.

Les patients du groupe témoin de l'étude seront suivis et gérés strictement avec des critères standard selon les recommandations actuelles (impliquant l'optimisation du contrôle du volume de fluides sur la base de critères cliniques et l'utilisation de carvédilol, d'inhibiteurs de l'ECA/sartans chaque fois que cela est jugé nécessaire) ; l'utilisation de l'échographie pulmonaire/assistance bioimpédance ne sera pas mesurée chez ces patients.

Les principaux critères d'exclusion seront la présence d'une insuffisance cardiaque sévère (classe NYHA III-IV), d'un antécédent d'infarctus du myocarde, d'un angor stable ou instable et d'un syndrome coronarien aigu. En raison de la limitation de l'évaluation de la bioimpédance, les patients porteurs de prothèses articulaires métalliques, d'un stent cardiaque ou d'un stimulateur cardiaque, d'une cirrhose décompensée, d'une grossesse et d'amputations de membres seront exclus, car le BIS ne peut pas être effectué avec précision dans de tels cas. En raison de la limitation des mesures pulmonaires par échographie, nous exclurons les patients présentant une pleurésie persistante connue, une fibrose pulmonaire ou une pneumectomie. Les autres critères d'exclusion seront la malignité, les infections actives, le cathéter temporaire ou permanent comme accès vasculaire, l'incompétence mentale et le refus de participer à l'étude.