Cilostazol y sus efectos sobre la reanudación de la meiosis en el ovario humano

Las píldoras anticonceptivas orales combinadas (AOC) son la forma hormonal más utilizada de control de la natalidad en los Estados Unidos, con al menos el 87 % de las mujeres en edad reproductiva que informan haber usado anticonceptivos orales en algún momento de sus vidas (9). A pesar de su uso frecuente, las tasas de interrupción de las píldoras anticonceptivas orales a los seis y doce meses son del 31 y el 47 % respectivamente (17), y las razones comunes de interrupción se atribuyen a los efectos secundarios de sangrado anormal, dolor de cabeza y aumento de peso.

Además, los AOC están contraindicados en ciertos grupos de mujeres, tal como se describe en los Criterios de elegibilidad médica de los Centros para el Control de Enfermedades (11). Dada la alta prevalencia de usuarias de anticonceptivos orales que comúnmente interrumpen el uso debido a los efectos secundarios o que no son elegibles para su uso como resultado de condiciones de salud subyacentes, se justifica el desarrollo de nuevos métodos orales no hormonales que sean igualmente efectivos para la prevención del embarazo.

El potencial para el desarrollo de la anticoncepción no hormonal ha estado presente en la literatura científica desde la década de 1980, momento en el que se clasificaron los componentes críticos de la gametogénesis del ovocito de mamífero. Bornslaeger y sus colegas descubrieron que las altas concentraciones de cAMP intracelular, un segundo mensajero importante para muchos procesos biológicos, inhibían la reanudación de la meiosis I en los ovocitos de ratón (3). Estudios posteriores demostraron que los inhibidores de la fosfodiesterasa 3, capaces de prevenir la descomposición del AMPc, pudieron prevenir la reanudación de la meiosis en ovocitos de ratón cultivados in vitro (6).

Desde la década de 1980, estudios adicionales han examinado los inhibidores de la fosfodiesterasa y su función en la prevención de la maduración de los ovocitos. Tsafriri y sus colegas demostraron que los inhibidores de la fosfodiesterasa podían ejercer sus efectos de forma selectiva a través de isoformas específicas de tipo. Este estudio reveló que las células de la granulosa ejercen efectos a través de los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 4 y los ovocitos responden a las señales a través de los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 3, de modo que se impidió la maduración de los ovocitos en presencia de los inhibidores de la PDE3, pero la ovulación no se vio afectada (15). Más recientemente, Jensen y sus colegas examinaron los efectos in vitro e in vivo de un inhibidor de la fosfodiesterasa 3 ORG 9935 en la maduración de ovocitos en monos rhesus. En estos estudios con animales, se encontró que in vitro, ORG 9935 a una concentración de 1,0 umol/l fue capaz de inhibir completamente la maduración de los ovocitos (7).

Los modelos in vivo demostraron una reducción similar en la maduración de los ovocitos, con la reducción más dramática en monos tratados con un régimen de dosis extendida de ORG 9935 (200 mg/kg/d) antes de la ovulación (8). Además, se estudiaron las tasas de embarazo en macacos tratados con ORG 9935 y se compararon con los controles. En general, no hubo una disminución estadísticamente significativa en las tasas de preñez en los macacos tratados con el inhibidor de la PDE3; sin embargo, sí pareció haber evidencia de una respuesta a la dosis ya que ningún animal quedó preñado con niveles séricos de ORG 9935 superiores a 300 nM/L (9). A pesar de una clara respuesta a la dosis, los autores de este estudio reconocen que las PDE3-I tienen efectos sistémicos que también limitan la dosis. A dosis más altas, se observaron efectos adversos como taquicardia e hipotensión.

Los inhibidores de la fosfodiesterasa 3 también se han estudiado in vitro para evaluar la maduración de los ovocitos en humanos. Los ovocitos humanos cultivados en presencia de ORG 9935 (1 um) durante 24 horas demostraron una reducción estadísticamente significativa en la descomposición de las vesículas germinales (un marcador temprano de la maduración de los ovocitos) en comparación con los ovocitos de control (12). Sin embargo, no existen modelos humanos in vivo que evalúen la maduración de los ovocitos después del tratamiento con un inhibidor de la fosfodiesterasa 3.

El cilostazol, un fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento de la claudicación intermitente, es un inhibidor de la fosfodiesterasa de clase IIIa. Sus efectos sistémicos en humanos incluyen vasodilatación, disminución de la agregación plaquetaria, reducción de los niveles de triglicéridos y aumento de los niveles de colesterol HDL (4). Los ensayos clínicos en humanos no abordaron las tasas de fertilidad y embarazo; sin embargo, la etiqueta del producto del fabricante informa que no se produjeron efectos en la fertilidad de las ratas. Sin embargo, más recientemente, se realizaron dos estudios in vivo en animales que examinaron las tasas de embarazo de ratones tratados con cilostazol (1,10). En ambos estudios, se demostró que los ratones tratados con cilostazol eran completamente infértiles en el seguimiento; sin embargo, una vez que se suspendió el fármaco, todos los ratones que no pudieron concebir durante el tratamiento con cilostazol pudieron tener embarazos de tamaños de camada normales. Es importante mencionar que en el estudio de Albarzanchi, los ratones recibieron cilostazol VO en dosis de 7,5 o 15 mg VO durante tres días (1). En el estudio de Li realizado en China, la dosis máxima fue mayor (300 mg/kg) (10). Los resultados del embarazo para ambos estudios fueron los mismos.

Estos estudios demuestran dos aspectos importantes de un método anticonceptivo: eficacia y reversibilidad. Además, los investigadores que publicaron los efectos de fertilidad de Cilostazol en ratones publicaron un resumen que demuestra un efecto similar en cerdos (2). Cuando se administró una dosis humana de 100 mg dos veces al día de cilostazol antes de la ovulación, no se documentaron embarazos. Después de suspender el fármaco del estudio, todos los cerdos pudieron concebir.

Dado el éxito de los inhibidores de la fosfodiesterasa en modelos in vivo e in vitro para la prevención de la maduración de ovocitos y el embarazo en modelos animales, es razonable que examinemos más a fondo este posible método anticonceptivo oral no hormonal. Dadas las muchas pruebas clínicas de la FDA que deben realizarse, los nuevos métodos anticonceptivos tardan décadas en desarrollarse. Sin embargo, dado que Cilostazol es un medicamento aprobado por la FDA con un perfil de efectos secundarios aceptable, creemos que es apropiado completar los estudios iniciales de este fármaco en humanos utilizando una técnica in vivo validada en macacos, un modelo con el mismo tiempo de periovulación eventos como mujeres, para conocer su posible uso como anticonceptivo oral no hormonal.

El objetivo principal del estudio de investigación es determinar si las mujeres que toman Cilostazol demuestran un deterioro de la maduración de los ovocitos en comparación con controles históricos emparejados después de la estimulación del folículo ovárico. A los efectos de nuestro estudio, la maduración de los ovocitos se evaluará utilizando las etapas de maduración de los ovocitos de la profase I, la metafase I y la metafase II. Por lo tanto, estaremos evaluando el porcentaje de ovocitos aspirados de los folículos durante la estimulación ovárica controlada que progresan más allá de la etapa de vesícula germinal (p. GVBD) en aquellas mujeres que recibieron cilostazol y comparar esto con la maduración de los ovocitos obtenidos de las mismas mujeres que se sometieron previamente a la estimulación del folículo ovárico sin tomar el fármaco del estudio.

Proponemos que las mujeres que se someten a tratamiento con la dosis aprobada por la FDA de 100 mg PO BID de cilostazol demostrarán un deterioro de la maduración de los ovocitos en comparación con los controles históricos emparejados después de la estimulación del folículo ovárico.