Cilostazol a jeho účinky na obnovení meiózy v lidském vaječníku

Kombinované perorální antikoncepční pilulky (COC) jsou nejběžněji používanou hormonální formou antikoncepce ve Spojených státech, přičemž nejméně 87 % žen v reprodukčním věku uvádí užívání perorální antikoncepce v určité fázi svého života (9). Navzdory jejich častému užívání je míra vysazení perorálních antikoncepčních pilulek po šesti a dvanácti měsících u 31 % a 47 % (17), přičemž běžné důvody vysazení se připisují nežádoucím účinkům abnormálního krvácení, bolesti hlavy a přibírání na váze.

Kromě toho jsou COC kontraindikována u určitých skupin žen, jak uvádí The Centers for Disease Control Medical Eligibility Criteria (11). Vzhledem k vysoké prevalenci uživatelek perorální antikoncepce, které běžně přerušují užívání v důsledku vedlejších účinků nebo které nejsou způsobilé k užívání v důsledku základních zdravotních stavů, je vývoj nových perorálních nehormonálních metod, které jsou stejně účinné při prevenci těhotenství, oprávněný.

Potenciál pro rozvoj nehormonální antikoncepce je ve vědecké literatuře přítomen od 80. let 20. století, kdy byly klasifikovány kritické složky gametogeneze savčího oocytu. Bornslaeger a kolegové objevili, že vysoké koncentrace intracelulárního cAMP, důležitého druhého posla pro mnoho biologických procesů, inhibovaly obnovení meiózy I v myších oocytech (3). Pozdější studie prokázaly, že inhibitory fosfodiesterázy 3, schopné zabránit rozpadu cAMP, byly schopny zabránit obnovení meiózy u myších oocytů kultivovaných in vitro (6).

Od 80. let 20. století zkoumaly další studie inhibitory fosfodiesterázy a jejich roli v prevenci zrání oocytů. Tsafriri a kolegové ukázali, že inhibitory fosfodiesterázy byly schopny uplatnit své účinky selektivně prostřednictvím typově specifických izoforem. Tato studie odhalila, že granulózní buňky vykazují účinky prostřednictvím inhibitorů fosfodiesterázy typu 4 a oocyty reagují na signály prostřednictvím inhibitorů fosfodiesterázy typu 3, takže v přítomnosti inhibitorů PDE3 bylo zabráněno zrání oocytů, ale ovulace nebyla ovlivněna (15). V poslední době Jensen a kolegové zkoumali in vitro i in vivo účinky inhibitoru fosfodiesterázy 3 ORG 9935 na zrání oocytů u opic rhesus. V těchto studiích na zvířatech bylo zjištěno, že in vitro byl ORG 9935 v koncentraci 1,0 umol/l schopen zcela inhibovat zrání oocytů (7).

Modely in vivo prokázaly podobné snížení zrání oocytů, s nejdramatičtějším snížením u opic léčených prodlouženým dávkovým režimem ORG 9935 (200 mg/kg/d) před ovulací (8). Dále byla studována míra březosti u makaků léčených ORG 9935 a porovnána s kontrolami. Celkově nedošlo u makaků léčených inhibitorem PDE3 ke statisticky významnému poklesu četnosti březosti; zdá se však, že existují důkazy o reakci na dávku, protože nezabřezlo žádné zvíře, které mělo hladiny ORG 9935 v séru nad 300 nM/l (9). Navzdory jasné odpovědi na dávku autoři této studie uznávají, že PDE3-I mají systémové účinky, které jsou také limitující na dávku. Při vyšších dávkách byly pozorovány nežádoucí účinky jako tachykardie a hypotenze.

Inhibitory fosfodiesterázy 3 byly navíc studovány in vitro za účelem posouzení zrání oocytů u lidí. Lidské oocyty kultivované v přítomnosti ORG 9935 (1 um) po dobu 24 hodin prokázaly statisticky významné snížení rozpadu zárodečných váčků (časný marker zrání oocytů) ve srovnání s kontrolními oocyty (12). Neexistují však žádné lidské in vivo modely hodnotící zrání oocytů po léčbě inhibitorem fosfodiesterázy 3.

Cilostazol, lék schválený FDA pro léčbu intermitentní klaudikace, je inhibitorem fosfodiesterázy třídy IIIa. Jeho systémové účinky u lidí zahrnují vazodilataci, snížení agregace krevních destiček, snížení hladiny triglyceridů a zvýšení hladiny HDL cholesterolu (4). Klinické studie na lidech se nezabývaly fertilitou a mírou těhotenství; avšak označení výrobce uvádí, že u krys nedošlo k žádným účinkům na plodnost. V poslední době však byly provedeny dvě studie na zvířatech in vivo zkoumající míru březosti myší léčených cilostazolem (1,10). V obou těchto studiích se ukázalo, že myši léčené cilostazolem byly při sledování zcela neplodné; jakmile však bylo léčivo vysazeno, všechny myši, které nebyly schopny otěhotnět během léčby cilostazolem, byly následně schopny otěhotnět o normální velikosti vrhu. Je důležité zmínit, že ve studii Albarzanchi myši dostávaly PO cilostazol v dávce 7,5 nebo 15 mg PO po dobu tří dnů (1). Ve studii Li provedené v Číně byla maximální dávka vyšší (300 mg/kg) (10). Výsledky těhotenství pro obě studie byly stejné.

Tyto studie demonstrují dva důležité aspekty antikoncepční metody: účinnost a reverzibilitu. Kromě toho výzkumníci, kteří publikovali účinky Cilostazolu na plodnost u myší, publikovali abstrakt prokazující podobný účinek u prasat (2). Když byla před ovulací podána lidská dávka 100 mg cilostazolu dvakrát denně, nedošlo k žádnému dokumentovanému těhotenství. Po vysazení studovaného léku byla všechna prasata schopna zabřeznout.

Vzhledem k úspěchu inhibitorů fosfodiesterázy v in vivo i in vitro modelech pro prevenci zrání oocytů a těhotenství na zvířecích modelech je rozumné dále zkoumat tuto potenciální nehormonální perorální antikoncepční metodu. Vzhledem k mnoha klinickým studiím FDA, které je třeba provést, trvá vývoj nových antikoncepčních metod desetiletí. Protože je však cilostazol schváleným lékem FDA s přijatelným profilem vedlejších účinků, domníváme se, že je vhodné dokončit počáteční studie tohoto léku u lidí pomocí techniky in vivo validované u makaků, což je model se stejným načasováním periovulací ženy, aby se ujistil o jeho možném použití jako nehormonální perorální antikoncepce.

Primárním cílem výzkumné studie je zjistit, zda ženy užívající Cilostazol vykazují poruchu zrání oocytů ve srovnání s párovými historickými kontrolami po stimulaci ovariálních folikulů. Pro účely naší studie bude zrání oocytů hodnoceno pomocí stádií zrání oocytů profáze I, metafáze I a metafáze II. Budeme tedy hodnotit procento oocytů odsátých z folikulů během řízené stimulace vaječníků, které postupují za stádium zárodečných váčků (např. GVBD) u těch žen, které dostávaly cilostazol, a porovnejte to s dozráváním oocytů získaných od stejných žen, které podstoupily stimulaci ovariálních folikulů dříve, když neužívaly studovaný lék.

Navrhujeme, aby ženy podstupující léčbu FDA schválenou dávkou 100 mg PO BID cilostazolu vykazovaly zhoršení zrání oocytů ve srovnání s párovými historickými kontrolami po stimulaci ovariálních folikulů.