Cilostazol e seus efeitos na retomada da meiose no ovário humano

As pílulas anticoncepcionais orais combinadas (COCs) são a forma hormonal mais comumente usada de controle de natalidade nos Estados Unidos, com pelo menos 87% das mulheres em idade reprodutiva relatando o uso de contraceptivos orais em algum momento de suas vidas (9). Apesar de seu uso frequente, as taxas de descontinuação de seis e doze meses de pílulas anticoncepcionais orais são de 31 e 47%, respectivamente (17), com razões comuns para a descontinuação atribuídas aos efeitos colaterais de sangramento anormal, dor de cabeça e ganho de peso.

Além disso, os COCs são contraindicados em certos grupos de mulheres, conforme descrito pelos Critérios de Elegibilidade Médica do Centro de Controle de Doenças (11). Dada a alta prevalência de usuárias de anticoncepcionais orais que comumente descontinuam o uso devido a efeitos colaterais ou que não são elegíveis para uso como resultado de condições de saúde subjacentes, o desenvolvimento de novos métodos não hormonais orais que sejam igualmente eficazes na prevenção da gravidez é justificado.

O potencial para o desenvolvimento da contracepção não hormonal está presente na literatura científica desde a década de 1980, momento em que os componentes críticos da gametogênese do oócito de mamíferos foram sendo classificados. Bornslaeger e colegas descobriram que altas concentrações de cAMP intracelular, um segundo mensageiro importante para muitos processos biológicos, inibiam a retomada da meiose I em oócitos de camundongos (3). Estudos posteriores demonstraram que os inibidores da fosfodiesterase 3, capazes de prevenir a degradação do cAMP, foram capazes de impedir a retomada da meiose em oócitos de camundongos cultivados in vitro (6).

Desde a década de 1980, estudos adicionais examinaram os inibidores da fosfodiesterase e seu papel na prevenção da maturação oocitária. Tsafriri e colegas mostraram que os inibidores da fosfodiesterase foram capazes de exercer seus efeitos seletivamente por meio de isoformas específicas do tipo. Este estudo revelou que as células da granulosa exercem efeitos via inibidores da fosfodiesterase tipo 4 e os oócitos respondem a sinais via inibidores da fosfodiesterase tipo 3, de modo que a maturação do oócito foi impedida na presença de inibidores da PDE3, mas a ovulação não foi afetada (15). Mais recentemente, Jensen e colegas examinaram os efeitos in vitro e in vivo de um inibidor da fosfodiesterase 3 ORG 9935 na maturação de oócitos em macacos rhesus. Nestes estudos com animais, verificou-se que in vitro, ORG 9935 em uma concentração de 1,0umol/l foi capaz de inibir completamente a maturação do oócito (7).

Modelos in vivo demonstraram uma redução semelhante na maturação do oócito, com a redução mais dramática em macacos tratados com um regime de dose estendida de ORG 9935 (200mg/kg/d) antes da ovulação (8). Além disso, as taxas de gravidez em macacos tratados com ORG 9935 foram estudadas e comparadas com os controles. No geral, não houve uma diminuição estatisticamente significativa nas taxas de gravidez naqueles macacos tratados com inibidor de PDE3; no entanto, parece haver evidências de uma resposta à dose, pois nenhum animal ficou prenhe com níveis séricos de ORG 9935 acima de 300 nM/L (9). Apesar de uma clara resposta à dose, os autores deste estudo reconhecem que os PDE3-Is têm efeitos sistêmicos que também limitam a dose. Em doses mais altas, foram observados efeitos adversos como taquicardia e hipotensão.

Os inibidores da fosfodiesterase 3 também foram estudados in vitro para avaliar a maturação oocitária em humanos. Oócitos humanos cultivados na presença de ORG 9935 (1um) por 24 horas demonstraram uma redução estatisticamente significativa na degradação da vesícula germinativa (um marcador precoce da maturação oocitária) em comparação com oócitos controle (12). No entanto, não existem modelos humanos in vivo que avaliem a maturação do oócito após o tratamento com um inibidor da fosfodiesterase 3.

O cilostazol, um medicamento aprovado pela FDA para o tratamento da claudicação intermitente, é um inibidor da fosfodiesterase classe IIIa. Seus efeitos sistêmicos em humanos incluem vasodilatação, diminuição da agregação plaquetária, redução dos níveis de triglicerídeos e aumento dos níveis de colesterol HDL (4). Os ensaios clínicos em humanos não abordaram as taxas de fertilidade e gravidez; no entanto, a rotulagem do produto do fabricante relata que nenhum efeito de fertilidade ocorreu em ratos. Mais recentemente, porém, foram conduzidos dois estudos in vivo em animais examinando as taxas de prenhez de camundongos tratados com cilostazol (1,10). Em ambos os estudos, camundongos tratados com cilostazol mostraram-se completamente inférteis no acompanhamento; no entanto, uma vez que a droga foi descontinuada, todos os camundongos que foram incapazes de conceber durante o tratamento com cilostazol foram subseqüentemente capazes de ter gestações de tamanhos normais de ninhada. É importante mencionar que no estudo de Albarzanchi, camundongos receberam cilostazol PO na dose de 7,5 ou 15 mg PO por três dias (1). No estudo de Li realizado na China, a dose máxima foi maior (300mg/kg) (10). Os resultados da gravidez para ambos os estudos foram os mesmos.

Esses estudos demonstram dois aspectos importantes de um método contraceptivo: eficácia e reversibilidade. Além disso, os investigadores que publicaram os efeitos do cilostazol na fertilidade em camundongos publicaram um resumo demonstrando um efeito semelhante em suínos (2). Quando uma dose humana de 100 mg bid de cilostazol foi administrada antes da ovulação, nenhuma gravidez documentada ocorreu. Após a interrupção da droga do estudo, todos os suínos foram capazes de conceber.

Dado o sucesso dos inibidores da fosfodiesterase em modelos in vivo e in vitro para a prevenção da maturação oocitária e gravidez em modelos animais, é razoável que examinemos mais a fundo esse potencial método contraceptivo oral não hormonal. Dados os muitos ensaios clínicos da FDA que precisam ser conduzidos, novos métodos anticoncepcionais levam décadas para serem desenvolvidos. No entanto, como o Cilostazol é um medicamento aprovado pela FDA com um perfil de efeitos colaterais aceitável, acreditamos que seja apropriado concluir os estudos iniciais dessa droga em humanos usando uma técnica in vivo validada em macacos, um modelo com o mesmo tempo de peri-ovulatório eventos como mulheres, para averiguar seu possível uso como anticoncepcional oral não hormonal.

O objetivo principal do estudo de pesquisa é determinar se as mulheres que tomam Cilostazol demonstram comprometimento da maturação do oócito em comparação com controles históricos pareados após a estimulação do folículo ovariano. Para os propósitos de nosso estudo, a maturação oocitária será avaliada usando os estágios de maturação oocitária de prófase I, metáfase I e metáfase II. Assim, estaremos avaliando a porcentagem de oócitos aspirados de folículos durante a estimulação ovariana controlada que progridem além do estágio de vesícula germinativa (ex. GVBD) naquelas mulheres que receberam cilostazol e comparar isso com a maturação de oócitos obtidos das mesmas mulheres que foram submetidas à estimulação folicular ovariana anteriormente, enquanto não estavam sob o medicamento do estudo.

Propomos que as mulheres submetidas ao tratamento com a dose aprovada pela FDA de 100mg PO BID de cilostazol demonstrarão um comprometimento da maturação do oócito em comparação com controles históricos pareados após a estimulação do folículo ovariano.