Terapia de caja de espejos para la función de las extremidades superiores con accidente cerebrovascular

Introducción. El accidente cerebrovascular es una de las principales causas de mortalidad en el Reino Unido, con alrededor de 111 000 personas por año diagnosticadas por primera vez. De los sobrevivientes, el 50% quedará con efectos significativos a largo plazo, incluidos déficits residuales de la extremidad superior. La rehabilitación de la discapacidad de las extremidades superiores recae en el OT, que desempeña un papel vital para permitir que los pacientes con accidente cerebrovascular controlen su condición por sí mismos y vivan vidas óptimamente independientes. La terapia de caja de espejos (MBT) es una intervención terapéutica relativamente nueva que está ganando reconocimiento dentro de la TO por el potencial que ofrece en la rehabilitación de la función de las extremidades superiores en pacientes con accidente cerebrovascular. Basado en la retroalimentación visual del espejo utilizada originalmente en el tratamiento del dolor del miembro fantasma después de la amputación, la recuperación neuronal en el cerebro puede estimularse usando movimientos reflejados del miembro superior no afectado. Se cree que la retroalimentación visual ayuda a reclutar vías motoras inactivas que reemplazan las vías dañadas y fomentan el retorno del movimiento, por lo que se cree que la terapia de caja de espejo mejora la función de las extremidades superiores a través del movimiento y la estimulación mental. Sin embargo, los estudios existentes son limitados debido al retraso no uniforme de los participantes después del accidente cerebrovascular (que oscila entre 3 y 12 meses). Pocos estudios han incluido pacientes en el período subagudo posterior al accidente cerebrovascular (0-3 meses), una población que se considera más probable que se beneficie de esta terapia en la etapa de recuperación temprana.

Metas y Objetivos. Por lo tanto, el objetivo de este estudio piloto es explorar la viabilidad de realizar un ensayo controlado aleatorizado con potencia completa de la terapia de caja de espejos para la rehabilitación de las extremidades superiores en una población con accidente cerebrovascular subagudo.

Los objetivos del estudio son:

1. Evaluar la viabilidad del reclutamiento de pacientes dentro de un entorno único subagudo para pacientes hospitalizados;
2. Evaluar la viabilidad de administrar MBT como un componente del tratamiento OT en la población de pacientes hospitalizados subagudos;
3. Evaluar la sensibilidad de las medidas de resultado para su uso en un ensayo totalmente potenciado y realizar un cálculo de potencia;
4. Llevar a cabo un análisis preliminar de los datos para identificar los beneficios potenciales del tratamiento dentro y entre los 2 grupos;
5. Poner a prueba la recopilación de datos para permitir que se lleve a cabo un análisis de costo-consecuencia como resultado del ECA principal.

Muestra: 50 participantes serán reclutados y aleatorizados en dos grupos (tratamiento n=25; control n=25) durante un período de 2 años del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2016.

Justificación del tamaño de la muestra: este tamaño de la muestra nos permitirá estimar una desviación estándar para el resultado primario y nos permitirá estimar la tasa de participación con una precisión de +/-12,5 % si, como esperamos, la tasa es cercana a 75 %

Aleatorización: La aleatorización de bloques se llevará a cabo utilizando una lista de aleatorización generada por computadora. Se estima que cada bloque se ejecutará durante un período de 16 semanas. Esto permitirá el reclutamiento de entre 1 y 2 sujetos nuevos por semana y supone una estancia hospitalaria promedio de 6 semanas. La asignación de grupos se ocultará en sobres cerrados, opacos y numerados consecutivamente.

Intervención: Los participantes en ambos grupos recibirán su tratamiento OT estándar para la rehabilitación de las extremidades superiores durante su estadía como paciente hospitalizado, que es de 3 a 5 sesiones por semana de aproximadamente 45 minutos de duración. Este tratamiento de rehabilitación clásico se basa en la teoría del desarrollo neurológico utilizando el enfoque Bobath de control postural y entrenamiento de tareas repetitivas. Los participantes en el grupo de tratamiento también deberán realizar dos sesiones de 20 minutos de terapia de caja de espejo, cinco días a la semana durante su estadía como paciente hospitalizado. También basado en la teoría del desarrollo neurológico, este tratamiento crea la ilusión de una sincronización bilateral perfecta del entrenamiento de tareas repetitivas al ocultar el brazo afectado en una caja de espejo que refleja los movimientos repetitivos de la parte superior del brazo realizados por la extremidad no afectada.

Intervención de grupo de control: los participantes recibirán una intervención de terapia ocupacional estándar para esta población en el entorno de rehabilitación subaguda, proporcionada por miembros del equipo de accidentes cerebrovasculares de OT. Esto sigue el protocolo documentado utilizado dentro del Fideicomiso de Atención Social y de Salud y progresa a través de 8 fases desde movimientos asistidos a no asistidos, movimientos gruesos de las extremidades superiores hasta la muñeca y movimientos finos de los dedos, utilizando actividades correctivas y funcionales, así como rehabilitación a nivel de sala.

Grupo de tratamiento: los participantes en el grupo de intervención deberán realizar dos sesiones de 20 minutos de MBT, cinco días a la semana durante su estadía como paciente hospitalizado, bajo la dirección de miembros del equipo de accidentes cerebrovasculares de OT. Las sesiones se llevarán a cabo al lado de la cama del paciente o en el Departamento de OT. Los participantes se sentarán en una silla alta cómoda y se colocarán frente a una mesa de altura ajustable. La caja del espejo se colocará en la mesa frente al participante. El participante colocará o será asistido por el terapeuta para colocar el brazo afectado en la sección del extremo abierto de la caja de nailon; la sección del espejo mirará hacia el lado no afectado del paciente.

Período de datos de seguimiento: haremos un seguimiento de los bloques iniciales a intervalos de 3 y 6 meses para recopilar datos a más largo plazo para usar en la ganancia funcional sostenida, así como para usar en el análisis económico. Intentaremos dar seguimiento a tantos sujetos como sea posible en los últimos bloques en los intervalos de 3 y 6 meses.

Análisis: Se estimarán y reportarán las tasas de participación tanto para el conjunto completo de evaluaciones como para las evaluaciones emparejadas de línea de base y de alta. Si el cumplimiento con el conjunto completo es similar al cumplimiento con la línea de base y el alta, entonces se considerará la evaluación cada dos semanas para el ensayo principal. Sin embargo, si el cumplimiento con la línea de base y el alta cae por debajo del 60 %, se cuestionará el valor de realizar un estudio más amplio. Las diferencias con respecto al inicio al alta se analizarán mediante ANCOVA, con la evaluación del inicio como covariable. El límite superior del 90 % de la sd estimada se utilizará en futuros cálculos de potencia. Los datos de las evaluaciones múltiples se analizarán mediante ANOVA de medidas repetidas, y la desviación estándar estimada dentro y entre pacientes se utilizará en cálculos futuros. Los intervalos de confianza se presentarán para los efectos del tratamiento y los límites superiores del 95% se utilizarán para informar la planificación futura. El análisis cualitativo del cuestionario de salida del paciente consistirá en análisis y síntesis temáticos.

Análisis económico: si el ECA principal subsiguiente demuestra la eficacia de la MBT, entonces el análisis de los costos y resultados relativos de la intervención se podrá demostrar a través de un análisis de costo-consecuencia utilizando datos de costos y resultados recopilados a través del EQ-5D-5L e información relacionada con el alta. Planes de destino y atención al alta.

Ética y protección de datos: Se obtendrá la aprobación ética de ORECNI y las aprobaciones completas de gobierno de investigación antes del comienzo de este proyecto.