Estrategia de ventilación pulmonar ultraprotectora con extracción extracorpórea de CO2 para SDRA moderado a grave de nueva aparición (SUPERNOVA)

En las últimas décadas, se han logrado avances muy significativos en la comprensión de la fisiopatología del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). El reconocimiento de las lesiones pulmonares inducidas por ventilación (VILI) ha llevado a modificar radicalmente el manejo ventilatorio de estos pacientes. El ensayo histórico realizado por el grupo de ensayo ARDSnet demostró en 2000 que la ventilación de pacientes con SDRA con un volumen tidal (VT) bajo de 6 ml/kg (calculado a partir del peso corporal previsto) y con una presión meseta al final de la inspiración (Pplat) de 30 cmH2O redujo la mortalidad del 39,8 % (en el brazo convencional tratado con un VT de 12 ml/kg PBW) al 31 %. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que la hiperinflación pulmonar todavía ocurre en aproximadamente el 30 % de los pacientes con SDRA, aunque estén siendo ventilados con la estrategia ARDSNet. Además, Hager y colaboradores encontraron que la mortalidad disminuyó a medida que Pplat disminuía de niveles altos a bajos en todos los niveles de Pplat en los datos recopilados por el grupo de prueba "ARDSNet". Su análisis sugirió un efecto beneficioso de la reducción de la TV incluso para pacientes que ya tenían Pplat<30 cm H2O antes de la reducción de la TV. Needham et al también informaron recientemente una observación similar en una cohorte de 485 pacientes con ARDS. Debido a que la reducción del VT a <6 ml/kg para lograr una Pplat muy baja puede inducir hipercapnia severa y puede causar presión intracraneal elevada, hipertensión pulmonar, contractilidad miocárdica disminuida, flujo sanguíneo renal disminuido y liberación de catecolaminas endógenas, esta estrategia que usa "ultraprotectora" Los ajustes de VM no son posibles para la mayoría de los pacientes con ventilación mecánica convencional para ARDS de moderado a grave.

La eliminación extracorpórea de dióxido de carbono (ECCO2R) puede usarse en asociación con ventilación mecánica para permitir la reducción del VT a <6 ml/kg y lograr una Pplat muy baja (20-25 cm H2O). En un estudio observacional realizado en los años 80, Gattinoni demostró que el uso de ECCO2R venovenoso a un flujo de 1,5-2,5 l/min además de ventilación mecánica cuasi apneica con presiones inspiratorias máximas limitadas a 35-45 cmH2O y PEEP fijada en 15-25 cmH2O dio como resultado una mortalidad inferior a la esperada en una cohorte observacional de pacientes con SDRA grave. Sin embargo, un estudio aleatorizado y controlado de un solo centro que utilizó esa misma tecnología y que realizó en la década de 1990 el grupo de Morris en Utah se detuvo antes de tiempo por futilidad después de que solo se inscribieron 40 pacientes y no pudo demostrar un beneficio de mortalidad con este dispositivo (58% en el grupo de control frente al 70% en el grupo de tratamiento).

En los últimos años se han desarrollado dispositivos ECCO2R de nueva generación. Ofrecen menor resistencia al flujo sanguíneo, tienen pequeños volúmenes de cebado y tienen un intercambio de gases mucho más efectivo. Con ECCO2R, la PaCO2 del paciente se determina principalmente por la tasa de flujo de gas fresco a través de la membrana pulmonar. En un modelo animal ECCO2R, la eliminación de CO2 promedió 72±1,2 ml/min con flujos sanguíneos de 450 ml/min, mientras que la producción de CO2 por los pulmones disminuyó un 50 % con una reducción de la ventilación por minuto de 5,6 l/min al inicio a 2,6 l/ min después de la inserción del dispositivo. Por último, Terragni et al (15) demostraron que ECCO2R podría mejorar la protección pulmonar al permitir una ventilación con un volumen tidal muy bajo (3,5-5 ml/kg de PBW) en un estudio de prueba de concepto de diez pacientes con ARDS. Esta estrategia también se asoció con una disminución significativa de los biomarcadores inflamatorios pulmonares.