Strategia UltraOchronnej Wentylacji Płuc Z Pozaustrojowym Usuwaniem CO2 W NOWYM ARDS UMIARKOWANYM DO CIĘŻKIEGO (SUPERNOVA)

W ciągu ostatnich kilku dekad dokonał się bardzo znaczący postęp w zrozumieniu patofizjologii zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Rozpoznanie urazów płuc wywołanych wentylacją (VILI) doprowadziło do radykalnej modyfikacji postępowania wentylacyjnego u tych pacjentów. Przełomowe badanie przeprowadzone przez grupę badawczą ARDSnet wykazało w 2000 r., że wentylacja pacjentów z ARDS z małą objętością oddechową (VT) wynoszącą 6 ml/kg (obliczoną na podstawie przewidywanej masy ciała) i maksymalnym ciśnieniem plateau końcowo-wdechowego (Pplat) wynoszącym 30 cmH2O zmniejszyło śmiertelność z 39,8% (w ramieniu konwencjonalnym leczonym VT 12 ml/kg PBW) do 31%. Jednak ostatnie badania wykazały, że hiperinflacja płuc nadal występuje u około 30% pacjentów z ARDS, mimo że są oni wentylowani przy użyciu strategii ARDSNet. Ponadto Hager i współpracownicy odkryli, że śmiertelność spadła, gdy Pplat spadł z wysokiego do niskiego poziomu na wszystkich poziomach Pplat na podstawie danych zebranych przez grupę badawczą „ARDSNet”. Ich analiza sugerowała korzystny wpływ redukcji VT nawet u pacjentów, u których Pplat<30 cm H2O przed zmniejszeniem VT. Podobne obserwacje opisali niedawno Needham i wsp. w kohorcie 485 pacjentów z ARDS. Ponieważ zmniejszenie częstoskurczu komorowego do <6 ml/kg w celu uzyskania bardzo niskiego Pplat może wywołać ciężką hiperkapnię i może powodować podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, nadciśnienie płucne, zmniejszoną kurczliwość mięśnia sercowego, zmniejszony przepływ krwi przez nerki i uwalnianie endogennych katecholamin, ta strategia wykorzystująca „ultraochronne” Ustawienia MV nie są możliwe dla większości pacjentów poddawanych konwencjonalnej wentylacji mechanicznej w przypadku ARDS o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego.

Pozaustrojowe usuwanie dwutlenku węgla (ECCO2R) można stosować w połączeniu z wentylacją mechaniczną, aby umożliwić zmniejszenie VT do <6 ml/kg i osiągnąć bardzo niski Pplat (20-25 cm H2O). W badaniu obserwacyjnym prowadzonym w latach 80-tych Gattinoni wykazał, że stosowanie żylno-żylnego ECCO2R przy przepływie 1,5-2,5 l/min oprócz mechanicznej wentylacji quasi-bezdechowej ze szczytowymi ciśnieniami wdechowymi ograniczonymi do 35-45 cmH2O i PEEP ustawionym na 15-25 cmH2O spowodowało niższą niż oczekiwano śmiertelność w kohorcie obserwacyjnej pacjentów z ciężkim ARDS. Jednak randomizowane, kontrolowane jednoośrodkowe badanie z wykorzystaniem tej samej technologii i przeprowadzone w latach 90. przez grupę Morrisa w Utah zostało przerwane przedwcześnie z powodu daremności po tym, jak włączono tylko 40 pacjentów i nie udało się wykazać korzyści śmiertelności z tego urządzenia (58% w grupa kontrolna vs. 70% w grupie leczonej).

W ostatnich latach opracowano urządzenia ECCO2R nowej generacji. Oferują mniejszy opór przepływu krwi, mają małe objętości zalewania i znacznie efektywniejszą wymianę gazową. W przypadku ECCO2R PaCO2 pacjenta jest zasadniczo określane na podstawie szybkości przepływu świeżego gazu przez błonę płucną. W modelu zwierzęcym ECCO2R usuwanie CO2 wynosiło średnio 72 ± 1,2 ml/min przy przepływie krwi 450 ml/min, podczas gdy wytwarzanie CO2 przez płuca zmniejszyło się o 50% wraz ze zmniejszeniem wentylacji minutowej z 5,6 l/min na początku badania do 2,6 l/min. min po włożeniu urządzenia. Wreszcie, Terragni i wsp. (15) wykazali, że ECCO2R może poprawić ochronę płuc, umożliwiając wentylację przy bardzo małej objętości oddechowej (3,5-5 ml/kg PBW) w badaniu sprawdzającym słuszność koncepcji dziesięciu pacjentów z ARDS. Strategia ta była również związana ze znacznym spadkiem biomarkerów zapalenia płuc.