신규 발병 중등도에서 중증 ARDS에 대한 체외 CO2 제거를 통한 초보호 폐 환기 전략 (SUPERNOVA)

지난 수십 년 동안 급성 호흡 곤란 증후군(ARDS)의 병태생리학을 이해하는 데 매우 중요한 진전이 있었습니다. 환기로 인한 폐손상(VILI)에 대한 인식으로 인해 이러한 환자의 환기 관리가 근본적으로 수정되었습니다. 2000년 ARDSnet 시험 그룹의 랜드마크 시험에서는 저일회 호흡량(VT)이 6ml/kg(예상 체중에서 계산됨)이고 최대 흡기말 고원압(Pplat)이 30인 환기 ARDS 환자가 cmH2O는 사망률을 39.8%(12ml/kg PBW의 VT로 치료한 기존 팔에서)에서 31%로 감소시켰습니다. 그러나 최근 연구에 따르면 ARDSNet 전략을 사용하여 환기를 하고 있음에도 불구하고 ARDS 환자의 약 30%에서 폐 과팽창이 여전히 발생하는 것으로 나타났습니다. 또한 Hager와 동료들은 "ARDSNet" 시험 그룹에서 수집한 데이터에서 Pplat의 모든 수준에서 Pplat이 높은 수준에서 낮은 수준으로 감소함에 따라 사망률이 감소한다는 사실을 발견했습니다. 그들의 분석은 VT 감소 전에 이미 Pplat < 30 cm H2O를 가진 환자에 대해서도 VT 감소의 유익한 효과를 시사했습니다. 유사한 관찰이 또한 최근 Needham 등이 485명의 ARDS 환자 코호트에 대해 보고했습니다. 매우 낮은 Pplat을 달성하기 위해 VT를 6ml/kg 미만으로 낮추면 심각한 고탄산혈증을 유발할 수 있고 두개내압 상승, 폐고혈압, 심근 수축성 감소, 신장 혈류 감소 및 내인성 카테콜아민 방출을 유발할 수 있기 때문에 "초보호" 전략을 사용합니다. MV 설정은 중등도에서 중증 ARDS에 대해 기존 기계 환기를 사용하는 대부분의 환자에게는 불가능합니다.

체외 이산화탄소 제거(ECCO2R)는 VT 감소를 <6 ml/kg으로 허용하고 매우 낮은 Pplat(20-25 cm H2O)를 달성하기 위해 기계 환기와 함께 사용할 수 있습니다. 80년대에 수행된 관찰 연구에서 Gattinoni는 최고 흡기 압력이 35-45cmH2O로 제한되고 PEEP가 15-25로 설정된 준무호흡 기계 환기 외에 1.5-2.5l/min의 흐름에서 정맥 ECCO2R을 사용하는 것을 보여주었습니다. cmH2O는 중증 ARDS 환자의 관찰 코호트에서 예상보다 낮은 사망률을 보였습니다. 그러나 동일한 기술을 사용하고 1990년대에 유타의 Morris 그룹에서 수행한 무작위 통제 단일 센터 연구는 40명의 환자만 등록했고 이 장치로 사망률 이점을 입증하지 못한 후 무익함으로 인해 조기에 중단되었습니다(58%는 대조군 대 치료군 70%).

최근 몇 년 동안 차세대 ECCO2R 장치가 개발되었습니다. 그들은 혈류에 대한 저항이 더 낮고 프라이밍 용량이 적으며 훨씬 더 효과적인 가스 교환이 있습니다. ECCO2R을 사용하면 환자의 PaCO2는 주로 멤브레인 폐를 통과하는 신선 가스 흐름 속도에 의해 결정됩니다. ECCO2R 동물 모델에서 CO2 제거는 450mL/분의 혈류에서 평균 72±1.2mL/분이었고, 폐에 의한 CO2 생성은 분당 환기량을 기준선에서 5.6L/분에서 2.6L/분으로 줄임으로써 50% 감소했습니다. 장치 삽입 후 분. 마지막으로 Terragni 등(15)은 ECCO2R이 10명의 ARDS 환자에 대한 개념 증명 연구에서 매우 낮은 일회 호흡량 환기(3.5-5 ml/kg PBW)를 허용하여 폐 보호를 개선할 수 있음을 입증했습니다. 이 전략은 또한 폐 염증 바이오마커의 현저한 감소와 관련이 있습니다.