新たに発症した中等度から重度の ARDS に対する体外 CO2 除去による超保護的肺換気の戦略 (SUPERNOVA)

過去数十年にわたって、急性呼吸窮迫症候群 (ARDS) の病態生理学の理解において非常に重要な進歩がなされました。 換気誘発性肺損傷 (VILI) の認識は、これらの患者の換気管理の根本的な変更につながっています。 ARDSnet 試験グループによる画期的な試験では、2000 年に ARDS 患者の一回換気量 (VT) が 6 ml/kg (予測体重から計算) と低く、最大吸気終末プラトー圧 (Pplat) が 30 であることが実証されました。 cmH2O により、死亡率が 39.8% (12 ml/kg PBW の VT で治療された従来のアーム) から 31% に減少しました。 しかし、最近の研究では、ARDSNet 戦略を使用して人工呼吸を受けているにもかかわらず、ARDS 患者の約 30% で肺の過膨張が依然として発生していることが示されています。 さらに、ヘイガーらは、「ARDSNet」試験グループによって収集されたデータで、Pplat のすべてのレベルで Pplat が高レベルから低レベルに低下すると、死亡率が低下することを発見しました。 彼らの分析は、VT 減少前にすでに Pplat < 30 cm H2O を持っていた患者であっても、VT 減少の有益な効果を示唆していました. 同様の観察結果が、485 人の ARDS 患者のコホートについて、Needham らによって最近報告されました。 非常に低い Pplat を達成するために VT を 6 ml/kg 未満に下げると、重度の高炭酸ガス血症を誘発し、頭蓋内圧の上昇、肺高血圧症、心筋収縮性の低下、腎血流の減少、および内因性カテコールアミンの放出を引き起こす可能性があるため、「超保護」を使用するこの戦略中等度から重度の ARDS で従来の人工呼吸器を使用しているほとんどの患者では、MV 設定は不可能です。

体外二酸化炭素除去 (ECCO2R) を人工呼吸器と組み合わせて使用​​することで、VT を 6 ml/kg 未満に減らし、非常に低い Pplat (20 ～ 25 cm H2O) を達成することができます。 80 年代に実施された観察研究で、Gattinoni は、最大吸気圧を 35 ～ 45 cmH2O に制限し、PEEP を 15 ～ 25 に設定した準無呼吸機械換気に加えて、1.5 ～ 2.5 リットル/分の流量で静脈 ECCO2R を使用することを示しました。 cmH2O は、重度の ARDS 患者の観察コホートで予想より低い死亡率をもたらしました。 しかし、同じ技術を使用し、1990 年代にユタ州の Morris のグループによって実施された無作為化、制御された単一施設研究は、わずか 40 人の患者が登録され、この装置による死亡率の改善を示すことができなかったため、無益であるとして早期に中止されました (58%対照群対治療群の70％）。

近年、新世代のECCO2Rデバイスが開発されました。 それらは血流に対する抵抗が低く、プライミング量が少なく、ガス交換がはるかに効果的です。 ECCO2R を使用すると、患者の PaCO2 は、主に肺膜を通過する新鮮ガスの流量によって決まります。 ECCO2R 動物モデルでは、CO2 除去は 450 mL/min の血流で平均 72±1.2 mL/min でしたが、肺による CO2 生成はベースラインの 5.6 L/min から 2.6 L/min に分時換気量を減らすと 50% 減少しました。デバイスの挿入後 1 分。 最後に、Terragni ら (15) は、10 人の ARDS 患者の概念実証研究で、ECCO2R が非常に低い一回換気量 (PBW の 3.5-5 ml/kg) を可能にすることによって肺保護を改善できることを示しました。 この戦略は、肺の炎症性バイオマーカーの大幅な減少にも関連していました。