Estratégia de ventilação pulmonar ultraprotetora com remoção extracorpórea de CO2 para ARDS de início moderado a grave (SUPERNOVA)

Nas últimas décadas, um progresso altamente significativo foi feito na compreensão da fisiopatologia da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). O reconhecimento das lesões pulmonares induzidas pela ventilação (ILVI) levou à modificação radical do manejo ventilatório desses pacientes. O estudo histórico do grupo de estudos ARDSnet demonstrou em 2000 que a ventilação de pacientes com SDRA com um baixo volume corrente (VT) de 6 ml/kg (calculado a partir do peso corporal previsto) e com uma pressão de platô inspiratória final máxima (Pplat) de 30 cmH2O diminuiu a mortalidade de 39,8% (no braço convencional tratado com VT de 12 ml/kg PBW) para 31%. No entanto, estudos recentes mostraram que a hiperinsuflação pulmonar ainda ocorre em aproximadamente 30% dos pacientes com SDRA, mesmo que estejam sendo ventilados usando a estratégia ARDSNet. Além disso, Hager e colegas de trabalho descobriram que a mortalidade diminuiu à medida que o Pplat diminuiu de níveis altos para baixos em todos os níveis de Pplat nos dados coletados pelo grupo de estudo "ARDSNet". Sua análise sugeriu um efeito benéfico da redução do VC mesmo para pacientes que já apresentavam Pplat<30 cm H2O antes da redução do VT. Observação semelhante também foi relatada recentemente por Needham et al em uma coorte de 485 pacientes com SDRA. Como a redução de VT para <6 ml/kg para atingir Pplat muito baixa pode induzir hipercapnia grave e pode causar pressão intracraniana elevada, hipertensão pulmonar, contratilidade miocárdica diminuída, fluxo sanguíneo renal diminuído e liberação de catecolaminas endógenas, essa estratégia usando "ultraprotetor" As configurações de VM não são possíveis para a maioria dos pacientes em ventilação mecânica convencional para SDRA moderada a grave.

A remoção extracorpórea de dióxido de carbono (ECCO2R) pode ser usada em associação com a ventilação mecânica para permitir a redução do VT para <6 ml/kg e para alcançar Pplat muito baixo (20-25 cm H2O). Em um estudo observacional realizado na década de 80, Gattinoni mostrou que o uso de ECCO2R venovenoso em um fluxo de 1,5-2,5 l/min, além da ventilação mecânica quase apneica com pico de pressão inspiratória limitada a 35-45 cmH2O e PEEP definido em 15-25 cmH2O resultou em mortalidade abaixo do esperado em uma coorte observacional de pacientes com SDRA grave. No entanto, um estudo randomizado e controlado de centro único usando a mesma tecnologia e conduzido na década de 1990 pelo grupo de Morris em Utah foi interrompido precocemente por futilidade depois que apenas 40 pacientes foram inscritos e falhou em demonstrar um benefício de mortalidade com este dispositivo (58% em o grupo controle vs. 70% no grupo de tratamento).

Nos últimos anos, foram desenvolvidos dispositivos ECCO2R de nova geração. Oferecem menor resistência ao fluxo sanguíneo, possuem pequenos volumes de priming e possuem trocas gasosas muito mais efetivas. Com ECCO2R, a PaCO2 do paciente é determinada principalmente pela taxa de fluxo de gás fresco através da membrana pulmonar. Em um modelo animal ECCO2R, a remoção média de CO2 foi de 72±1,2 mL/min em fluxos sanguíneos de 450 mL/min, enquanto a produção de CO2 pelo pulmão diminuiu 50% com a redução da ventilação por minuto de 5,6 L/min na linha de base para 2,6 L/ min após a inserção do dispositivo. Por fim, Terragni et al (15) demonstraram que ECCO2R pode melhorar a proteção pulmonar ao permitir ventilação com volume corrente muito baixo (3,5-5 ml/kg de PCP) em um estudo de prova de conceito com dez pacientes com SDRA. Essa estratégia também foi associada a uma diminuição significativa dos biomarcadores inflamatórios pulmonares.