Стратегия сверхзащитной вентиляции легких с экстракорпоральным удалением CO2 при впервые выявленном ОРДС средней и тяжелой степени тяжести (SUPERNOVA)

За последние несколько десятилетий был достигнут значительный прогресс в понимании патофизиологии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Распознавание вентиляционных повреждений легких (VILI) привело к радикальной модификации искусственной вентиляции легких у этих пациентов. Знаменательное исследование, проведенное исследовательской группой ARDSnet в 2000 г., продемонстрировало, что вентиляция пациентов с ОРДС с низким дыхательным объемом (VT) 6 мл/кг (рассчитанным на основе прогнозируемой массы тела) и с максимальным давлением плато в конце вдоха (Pplat) 30 cmH2O снижал смертность с 39,8% (в традиционной группе, получавшей VT 12 мл/кг PBW) до 31%. Однако недавние исследования показали, что примерно у 30% пациентов с ОРДС по-прежнему наблюдается гиперинфляция легких, даже если им проводится вентиляция легких с использованием стратегии ARDSNet. Кроме того, Хагер и его коллеги обнаружили, что смертность снижалась по мере того, как уровень Pplat снижался с высокого до низкого уровня на всех уровнях Pplat по данным, собранным экспериментальной группой «ARDSNet». Их анализ показал положительный эффект снижения ЖТ даже у пациентов, у которых уже было Pplat<30 см H2O до снижения ЖТ. Аналогичное наблюдение было недавно сообщено Needham et al. в когорте из 485 пациентов с ОРДС. Поскольку снижение VT до <6 мл/кг для достижения очень низкого Pplat может вызвать тяжелую гиперкапнию и вызвать повышение внутричерепного давления, легочную гипертензию, снижение сократительной способности миокарда, снижение почечного кровотока и высвобождение эндогенных катехоламинов, эта стратегия с использованием «ультрапротекторной» Настройки ИВЛ невозможны для большинства пациентов на обычной ИВЛ при ОРДС средней и тяжелой степени.

Экстракорпоральное удаление двуокиси углерода (ECCO2R) может использоваться в сочетании с искусственной вентиляцией легких для снижения ЖТ до <6 мл/кг и достижения очень низкого Pplat (20–25 см H2O). В обсервационном исследовании, проведенном в 80-х годах, Гаттинони показал, что использование вено-венозной ECCO2R с потоком 1,5–2,5 л/мин в дополнение к квазиапнейной ИВЛ с пиковым инспираторным давлением, ограниченным 35–45 см вод. ст., и ПДКВ, установленным на уровне 15–25 cmH2O привел к более низкой, чем ожидалось, смертности в обсервационной когорте пациентов с тяжелым ОРДС. Однако рандомизированное контролируемое одноцентровое исследование с использованием той же технологии, проведенное в 1990-х годах группой Морриса в Юте, было преждевременно остановлено из-за бесполезности после того, как было включено всего 40 пациентов, и не смогло продемонстрировать снижение смертности при использовании этого устройства (58% в контрольная группа против 70% в группе лечения).

В последние годы были разработаны устройства ECCO2R нового поколения. Они обеспечивают меньшее сопротивление току крови, имеют малые объемы заполнения и гораздо более эффективный газообмен. При ECCO2R PaCO2 пациента в основном определяется скоростью потока свежего газа через мембрану легкого. В модели животных ECCO2R удаление CO2 в среднем составляло 72±1,2 мл/мин при кровотоке 450 мл/мин, в то время как продукция CO2 легкими снижалась на 50% при снижении минутной вентиляции с 5,6 л/мин в исходном состоянии до 2,6 л/мин. мин после введения устройства. Наконец, Terragni et al (15) продемонстрировали, что ECCO2R может улучшить защиту легких, обеспечивая вентиляцию с очень низким дыхательным объемом (3,5–5 мл/кг массы тела) в экспериментальном исследовании с участием десяти пациентов с ОРДС. Эта стратегия также была связана со значительным снижением биомаркеров легочного воспаления.