Buprenorfina provisional: Aprovechamiento de la medicación y la tecnología para salvar los retrasos en el acceso al tratamiento (IBT)

El mantenimiento con agonistas es el tratamiento más eficaz para la dependencia de opiáceos. Lamentablemente, la demanda de tratamiento supera con creces la capacidad disponible. Un número alarmante de clínicas tiene extensas listas de espera para espacios de tratamiento (Gryczynski et al., 2009; Peles et al., 2012; Peterson et al., 2010). Los pacientes pueden permanecer en estas listas de espera durante años, lo que los coloca en un riesgo elevado de consumo de drogas ilícitas, actividad delictiva, enfermedades infecciosas, sobredosis y mortalidad durante este período (Peles et al., 2013; Warner-Smith et al., 2001; Wenger & Rosenbaum, 1994). Estos retrasos en el acceso al tratamiento representan una barrera importante para la entrega generalizada de un tratamiento eficaz con opioides, particularmente en áreas rurales donde hay menos proveedores y una necesidad de tratamiento insatisfecha sustancial. Un esfuerzo importante para aumentar el acceso ha sido extender el tratamiento provisional con metadona (IMT; es decir, metadona diaria + asesoramiento de emergencia únicamente) a las personas que esperan inscribirse en un programa de metadona. La IMT reduce significativamente el uso ilícito de opioides y la criminalidad y aumenta la probabilidad de ingresar al tratamiento (Schwartz et al., 2006, 2007, 2009a,b, 2011). Sin embargo, el tratamiento con metadona en los EE. UU. se limita a clínicas especializadas con licencia, requiere visitas frecuentes a la clínica y el medicamento en sí tiene riesgos de desviación, abuso y sobredosis. Por lo tanto, las características regulatorias y farmacológicas de la metadona restringen sustancialmente la capacidad de IMT para ampliar el acceso al tratamiento con opioides.

Nuestro objetivo general en esta aplicación es desarrollar un nuevo tratamiento interino de buprenorfina (IBT) que pueda superar los retrasos en el acceso al tratamiento. Nuestro paquete de tratamiento integrador incluye cinco componentes clave, cada uno elegido estratégicamente para maximizar el acceso del paciente a la farmacoterapia para la dependencia de opioides y minimizar la falta de cumplimiento, el abuso y la desviación: (1) Buprenorfina (BUP): debido a su perfil farmacológico, BUP tiene menos riesgo de abuso y sobredosis y está disponible sin las estrictas normas de dosificación requeridas para la metadona. Por lo tanto, utilizaremos BUP en este modelo de tratamiento intermedio. (2) Monitoreo computarizado de la adherencia (CAM): Usaremos CAM para promover la adherencia a la medicación y reducir el riesgo de desviación. Las dosis de BUP se administrarán a través de un dispositivo portátil de última generación que hace que la dosis de cada día esté disponible solo en un momento predeterminado, después del cual no se puede acceder a ningún medicamento. (3) Soporte clínico de salud móvil: las plataformas de mHealth utilizan tecnología de la información y la comunicación para brindar monitoreo, educación y soporte al paciente más allá de los límites de la oficina médica. Los sistemas de respuesta de voz interactiva (IVR) son especialmente prometedores porque brindan soporte personalizado por teléfono a bajo costo, entrega constante, disponibilidad las 24 horas, privacidad y conveniencia. Desarrollaremos un sistema IVR para brindar soporte clínico con lógica de ramificación de manera transparente, así como una conexión inmediata con el personal o el servicio de crisis si es necesario. (4) Análisis de orina y control del cumplimiento: desarrollaremos un procedimiento automatizado de devolución de llamada para contactar a los participantes a través de IVR a intervalos determinados al azar y notificarles que regresen a la clínica para proporcionar una muestra de orina y presentar el dispositivo CAM para su inspección. Este componente proporcionará un método riguroso pero eficiente para apoyar la abstinencia y la adherencia durante un período prolongado de visitas de menor frecuencia. (5) Educación sobre VIH+Hepatitis: Hemos desarrollado una intervención que produce mejoras significativas en el conocimiento sobre el VIH y la hepatitis. Sin embargo, su formato en persona que requiere muchos recursos puede limitar su utilidad en IBT. Adaptaremos nuestra intervención para la entrega a través de iPad, una plataforma de última generación con portabilidad, funcionalidad sofisticada y atractivo generalizado.

El objetivo principal de esta aplicación de Desarrollo de Tratamiento Integral y Comportamental de Etapa I es desarrollar una nueva plataforma IBT basada en un manual para aumentar el acceso al tratamiento con opioides. Durante los meses 1 a 6, refinaremos los componentes del tratamiento utilizando los comentarios de las partes interesadas. Durante el período restante del estudio, evaluaremos la viabilidad, aceptabilidad y eficacia inicial de la TCI en un ensayo de prueba de concepto de 12 semanas en el que 70 adultos dependientes de opioides en lista de espera para recibir mantenimiento con agonistas se aleatorizan para recibir TCI (n= 35) o continuar en condición de Control de Lista de Espera (WLC; n=35). Los participantes de IBT visitarán la clínica cada 2 semanas mientras reciben el paquete de IBT descrito anteriormente. Los participantes de WLC permanecerán en la lista de espera para el tratamiento de su elección, pero completarán las mismas evaluaciones de seguimiento programadas que los participantes de IBT. A los participantes de WLC que no hayan ingresado al tratamiento en la Semana 12 se les ofrecerá la oportunidad de pasar a IBT en ese momento, contribuyendo con datos adicionales dentro del sujeto con los que evaluar la eficacia de la intervención de IBT.

Al facilitar la erradicación de las listas de espera, la investigación propuesta representa una desviación significativa del statu quo y puede producir un cambio fundamental en la forma en que se conceptualiza y administra el tratamiento de la dependencia de opiáceos. Los componentes de IBT son muy novedosos, tanto individualmente como como un paquete de tratamiento integrador para la dependencia de opiáceos. Este estudio también será el primero en investigar la utilidad de IBT en los pacientes y entornos que se beneficiarán más de él e incluye un plan de difusión de múltiples frentes para garantizar que nuestros hallazgos se transfieran fácilmente a la práctica clínica del mundo real. En conjunto, el proyecto propuesto producirá un protocolo de farmacoterapia asistido por tecnología altamente innovador que puede difundirse ampliamente para aumentar el acceso al tratamiento con opioides que salva vidas. Estos objetivos están directamente relacionados con la misión del NIDA de mejorar la accesibilidad, la implementación y la eficacia del tratamiento por abuso de drogas.