Ropivacaína con clonidina para bloqueos pediátricos de la vaina del recto: la combinación mágica

Objetivo: El objetivo principal es determinar si la ropivacaína combinada con clonidina prolonga la duración de la parestesia en el ombligo. Los objetivos secundarios son determinar si el uso de clonidina disminuye el nivel de ansiedad, prolonga la duración de la analgesia, disminuye la intensidad del dolor en el sitio laparoscópico del ombligo, reduce la necesidad de analgésicos, mejora la satisfacción con el control del dolor y se asocia con complicaciones como la sedación excesiva. , hipotensión y bradicardia.

Objetivos específicos: El objetivo 1 determinará si la duración del bloqueo sensorial (parestesia) después de inyecciones únicas guiadas por ecografía de bloqueos de la vaina del recto realizados con ropivacaína/clonidina es mayor que la duración de la parestesia después de bloqueos de la vaina del recto realizados con ropivacaína sola. Los investigadores plantean la hipótesis de que las inyecciones en la vaina del recto con ropivacaína y clonidina dan como resultado una mayor duración del bloqueo sensorial (parestesia) en comparación con la ropivacaína sola.

El objetivo 2 determinará si el uso de clonidina disminuye las puntuaciones de ansiedad posoperatoria y si las puntuaciones de dolor posoperatorio se correlacionan con las puntuaciones de ansiedad. Los investigadores plantean la hipótesis de que las puntuaciones de ansiedad posoperatoria de los pacientes son más bajas en el grupo de ropivacaína/clonidina y las puntuaciones de ansiedad posoperatoria disminuyen más en el grupo de ropivacaína/clonidina que en el grupo de ropivacaína. Los investigadores esperan que las puntuaciones de la escala de calificación numérica (NRS) preoperatoria y posoperatoria informadas por el paciente se correlacionen de moderada (0,3 a 0,49) a alta (igual/o > 0,5) con el nivel de ansiedad preoperatoria y posoperatoria.

El objetivo 3 determinará si las inyecciones de la vaina del recto con ropivacaína/clonidina prolongan la duración de la analgesia en el sitio del instrumento en el ombligo, disminuyen el consumo de analgésicos, mejoran la satisfacción con el control del dolor y tienen complicaciones mínimas como sedación excesiva, bradicardia e hipotensión. Los investigadores plantean la hipótesis de que las inyecciones en la vaina del recto con ropivacaína/clonidina darían como resultado una mayor duración de la analgesia en comparación con la ropivacaína sola, puntuaciones de dolor más bajas en el ombligo, menor necesidad de consumo de analgésicos para el dolor en el ombligo y durante las primeras 18 horas, mayor satisfacción con el dolor. control del paciente, los padres y la enfermera. Los investigadores no esperan diferencias en la incidencia de episodios de sobresedación, hipotensión y bradicardia.

Antecedentes: Millones de pacientes pediátricos se someten a cirugías laparoscópicas cada año y muchos de ellos sufren un dolor importante el día de la cirugía y los días posteriores. El dolor es una experiencia sensorial y emocional, modificada por múltiples factores, entre ellos la ansiedad. La ansiedad del paciente se correlaciona con la severidad del dolor. Se ha descubierto que los niños que están muy ansiosos antes de la cirugía tienen más dolor posoperatorio, alta hospitalaria tardía, mayor incidencia de delirio de emergencia, trastornos del sueño y otros cambios de conducta desadaptativos que pueden durar hasta unas pocas semanas después de la cirugía. La apendicectomía laparoscópica puede causar dolor y ansiedad significativos a pesar del enfoque mínimamente invasivo. El reciente estudio prospectivo completado por los investigadores mostró que el día después de la cirugía, el dolor después de la apendicectomía laparoscópica se correlacionó muy bien con las puntuaciones de ansiedad posoperatoria (coeficiente de Pearson = 0,539; resultados pendientes de publicación de 133 sujetos, de 11 a 17 años, que se sometieron a apendicectomía laparoscópica) .

La analgesia postoperatoria eficaz después de la apendicectomía laparoscópica es necesaria para una recuperación óptima. Un enfoque multimodal incluye técnicas de analgesia regional, mejora la analgesia y reduce los efectos secundarios del uso de opioides. Desafortunadamente, el dolor asociado con este procedimiento se extiende después del día de la cirugía. Los bloqueos nerviosos periféricos continuos pueden ser efectivos, pero se consideran excesivamente invasivos en el contexto de esta cirugía mínimamente invasiva. Los bloqueos nerviosos con una sola inyección son apropiados, pero la duración con un anestésico local de acción prolongada es de solo alrededor de 12 horas y no coincide con la parte más dolorosa del período posoperatorio, las primeras 24 horas. En los últimos años, el desafío de desarrollar un agente bloqueador que dure lo suficiente como para superar el dolor y tenga efectos secundarios mínimos se ha abordado mediante la combinación de diferentes fármacos (epinefrina, clonidina, dexametasona, tramadol, buprenorfina, midazolam, magnesio, dexmedetomidina y ketamina). ) y arrojó resultados mixtos. Entre estos, se ha demostrado que la clonidina, un agonista de los receptores adrenérgicos alfa 2, prolonga la duración de la analgesia cuando se administra en el espacio epidural en niños. También se ha agregado clonidina a los anestésicos locales para bloqueos de nervios periféricos, pero su uso perineural es controvertido y el mecanismo exacto no está claro. Su acción no se atribuye enteramente a un efecto alfa-adrenérgico en el nervio; más bien, es posible que sea secundaria al bloqueo de la corriente a través de los canales dependientes de nucleótidos cíclicos activados por hiperpolarización, lo que da como resultado el aumento de la hiperpolarización dependiente de la actividad.

A partir de los limitados datos disponibles, la clonidina administrada por vía perineural parece ser segura, pero los resultados siguen siendo controvertidos. El metaanálisis de adultos ha encontrado que la clonidina de 30 a 300 mcg prolonga el tiempo hasta la primera solicitud de analgésico en solo 2 a 2,5 horas. Además, la clonidina prolongó el bloqueo sensitivo y motor con todos los anestésicos locales excepto la mepivacaína.

La literatura pediátrica sobre el uso de clonidina para bloqueos de nervios periféricos va a la zaga de la literatura para adultos y es contradictoria. Pocos estudios pequeños y de bajo poder estadístico mostraron, en el mejor de los casos, una tendencia débil a favor de la clonidina. Una revisión retrospectiva de 215 pacientes mostró que el uso de clonidina prolonga la duración de los bloqueos del nervio infraclavicular, del plexo lumbar, femoral, de la fascia ilíaca y del nervio ciático en un 20-50%. Sin embargo, la prolongación depende de la ubicación del bloqueo y aumenta la incidencia de bloqueo motor. Este efecto solo se observó con concentraciones diluidas de bupivacaína al 0,125 % y ropivacaína al 0,2 %. No se realizaron estudios pediátricos o de adultos que involucraran bloqueos del tronco como la vaina del recto, el plano del transverso del abdomen o bloqueos nerviosos paravertebrales.

Los efectos secundarios informados después de la administración de clonidina por vía neuroaxial o perineural son hipotensión, sedación, desmayos y bloqueo motor prolongado. La hipotensión y la sedación parecen estar limitadas a dosis de 150 mcg. Sin embargo, Petroheilou et al. informaron estabilidad hemodinámica intraoperatoria después de la administración de clonidina a 3 mcg/kg. Se sugiere el uso de clonidina 1-2 mcg/kg con anestésico local para bloqueos de nervios periféricos con inyecciones únicas.

La clonidina puede ayudar a aliviar la ansiedad posoperatoria y, posteriormente, mejorar el control del dolor. Se puede desear una sedación mínima después de la administración de clonidina para algunos pacientes pediátricos. La clonidina a 2 mcg/kg previene la agitación inducida por sevoflurano y puede usarse como premedicación en niños. Ningún estudio ha investigado su papel como ansiolítico cuando se agrega al anestésico local para un bloqueo nervioso.

El Hospital de Niños de Pittsburgh del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh (CHP de UPMC) tiene un servicio dedicado a proporcionar técnicas de anestesia regional y realiza bloqueos de nervios periféricos de manera regular. Durante el último año académico, a 190 pacientes que se sometieron a apendicectomía laparoscópica se les realizaron bloqueos de nervios periféricos (vaina del recto y plano del transverso del abdomen) para controlar el dolor. Los niños localizaron la mayor parte de su dolor en el sitio del instrumento en el ombligo. Este dolor interfiere con las actividades de los pacientes, como la deambulación, la alimentación y las actividades al lado de la cama. El investigador principal realizó una revisión retrospectiva de expedientes para comparar la analgesia posoperatoria de los bloqueos de la vaina del recto y una combinación de bloqueos del plano transverso del abdomen y de la vaina del recto. El consumo de opiáceos postoperatorios y las puntuaciones de dolor fueron similares. Desde entonces, el investigador principal realiza únicamente bloqueos de la vaina del recto guiados por ecografía para la analgesia posoperatoria después de una apendicectomía laparoscópica. Un estudio pediátrico reciente mostró que los bloqueos de la vaina del recto en combinación con la analgesia multimodal son efectivos para el control del dolor posoperatorio después del procedimiento mencionado. Lamentablemente, la duración de estos bloqueos realizados con un máximo de 20 ml de bupivacaína al 0,25 % con adrenalina no superó el período más doloroso. Los investigadores creen que los bloqueos de la vaina del recto con ropivacaína al 0,5 % y clonidina (2 mcg/kg) prolongarán la duración de los bloqueos, pueden reducir el dolor y la ansiedad posoperatorios, facilitar el alta y disminuir los ingresos hospitalarios no planificados secundarios al dolor, y pueden contribuir a un aumento de la satisfacción del paciente y la familia, y reducción de los costes para el hospital, la aseguradora y el paciente.

Importancia: según el conocimiento de los investigadores, este es el primer estudio que investiga si el bloqueo de la vaina del recto con ropivacaína/clonidina es un régimen terapéutico mejor y más completo para pacientes sometidos a apendicectomía laparoscópica. Si bien los pacientes que se sometieron a una apendicectomía laparoscópica sin complicaciones son tratados como pacientes hospitalizados durante al menos un día, CHP quiere implementar estrategias de alta temprana. Desafortunadamente, el dolor después del día de la cirugía puede ser significativo y algunos padres pueden ser reacios a que sus hijos sean dados de alta. Los consejos de analgesia pueden ser mal retenidos. Los padres pueden sentirse abrumados por el manejo del dolor en el hogar. Algunos padres creen que el uso de analgésicos en la infancia puede conducir al abuso de drogas en el futuro. Esto es preocupante ya que los padres a menudo submedican el dolor de sus hijos, y hasta el 60 % de los padres administran menos analgesia de la prescrita al día siguiente del alta de la cirugía. Un niño con control del dolor duradero y menos ansiedad debido al bloqueo de la vaina del recto con ropivacaína/clonidina ayudará a los padres a sobrellevar el evento quirúrgico y puede facilitar el alta temprana.

Además, la satisfacción del paciente con el control del dolor se está convirtiendo en un aspecto cada vez más importante de los reembolsos de atención médica informados a través de la encuesta Hospital Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS). El bloqueo de la vaina del recto con ropivacaína/clonidina en combinación con la terapia multimodal puede ser un mejor régimen terapéutico que el estándar de atención y puede mejorar la calidad de la atención, aumentar la satisfacción y ahorrar costos de atención médica.