Ропивакаин с клонидином для блокады влагалища прямой мышцы живота у детей — волшебная комбинация

Цель: основная цель — определить, продлевает ли ропивакаин в сочетании с клонидином продолжительность парестезии в области пупка. Вторичные цели заключаются в том, чтобы определить, снижает ли использование клонидина уровень тревоги, продлевает ли продолжительность обезболивания, уменьшает ли тяжесть боли в пупочной лапароскопической области, уменьшает ли потребность в обезболивающих препаратах, улучшает ли удовлетворенность контролем боли и связано ли это с такими осложнениями, как чрезмерная седация. , гипотензия и брадикардия.

Конкретные цели. Целью 1 будет определить, является ли продолжительность сенсорного блока (парестезии) после однократных инъекций влагалища прямой мышцы живота ропивакаином/клонидином дольше, чем продолжительность парестезии после блокады влагалища прямой мышцы живота, выполненной только ропивакаином. Исследователи предполагают, что инъекции ропивакаина и клонидина в прямую кишку приводят к увеличению продолжительности сенсорного блока (парестезии) по сравнению с применением только ропивакаина.

Цель 2 будет определять, снижает ли использование клонидина показатели послеоперационной тревоги и коррелируют ли показатели послеоперационной боли с показателями тревоги. Исследователи предполагают, что показатели послеоперационной тревожности у пациентов ниже в группе ропивакаина/клонидина, а показатели послеоперационной тревожности снижаются в большей степени в группе ропивакаина/клонидина, чем в группе ропивакаина. Исследователи ожидают, что дооперационные и послеоперационные числовые рейтинговые шкалы (NRS), указанные пациентом, будут коррелировать от умеренной (0,3-0,49) до высокой (равной или >0,5) с предоперационным и послеоперационным уровнем тревоги.

Цель 3 определить, продлевают ли инъекции ропивакаина/клонидина в прямую мышцу живота продолжительность обезболивания в месте пупочного инструмента, уменьшают потребление анальгетиков, улучшают удовлетворенность контролем боли и вызывают ли минимальные осложнения, такие как чрезмерная седация, брадикардия и гипотензия. Исследователи предполагают, что инъекции ропивакаина/клонидина в прямую кишку приводят к увеличению продолжительности анальгезии по сравнению с монотерапией ропивакаином, снижению показателей боли в области пупка, меньшей потребности в приеме обезболивающих препаратов при боли в области пупка и в течение первых 18 часов, лучшему удовлетворению болью. контроль со стороны пациента, родителей и медсестры. Исследователи не ожидают различий в частоте эпизодов передозировки, гипотензии и брадикардии.

Актуальность: Ежегодно миллионы детей подвергаются лапароскопическим операциям, и многие из них испытывают сильную боль в день операции и в последующие дни. Боль — это сенсорное и эмоциональное переживание, на которое влияют множество факторов, включая тревогу. Тревожность пациента коррелирует с выраженностью боли. Было обнаружено, что у детей, которые очень беспокоятся перед операцией, чаще возникают послеоперационные боли, отсрочивается выписка из больницы, чаще возникает делирий, нарушения сна и другие дезадаптивные изменения поведения, которые могут сохраняться до нескольких недель после операции. Лапароскопическая аппендэктомия может вызвать сильную боль и беспокойство, несмотря на минимально инвазивный подход. Недавнее завершенное проспективное исследование исследователей показало, что на следующий день после операции боль после лапароскопической аппендэктомии очень хорошо коррелировала с показателями послеоперационной тревожности (коэффициент Пирсона = 0,539; ожидают публикации результаты 133 пациентов в возрасте 11–17 лет, перенесших лапароскопическую аппендэктомию). .

Эффективная послеоперационная анальгезия после лапароскопической аппендэктомии необходима для оптимального восстановления. Мультимодальный подход включает методы регионарной анальгезии, улучшает анальгезию и уменьшает побочные эффекты от использования опиоидов. К сожалению, боль, связанная с этой процедурой, продолжается после дня операции. Непрерывная блокада периферических нервов может быть эффективной, но считается чрезмерно инвазивной в контексте этой минимально инвазивной операции. Блокады нервов с однократной инъекцией подходят, но продолжительность местного анестетика длительного действия составляет всего около 12 часов и не соответствует наиболее болезненной части послеоперационного периода, первым 24 часам. За последние годы задача разработки блокирующего агента, который действует достаточно долго, чтобы пережить боль и иметь минимальные побочные эффекты, решалась путем комбинирования различных препаратов (эпинефрин, клонидин, дексаметазон, трамадол, бупренорфин, мидазолам, магний, дексмедетомидин и кетамин). ) и дал смешанные результаты. Среди них было показано, что клонидин, агонист альфа-2-адренорецепторов, продлевает продолжительность обезболивания при введении в эпидуральное пространство у детей. Клонидин также добавляли к местным анестетикам при блокаде периферических нервов, но его периневральное применение вызывает споры, а точный механизм неясен. Его действие не полностью связано с альфа-адренергическим действием на нерв; скорее, это, возможно, вторично по отношению к блокаде тока через активированные гиперполяризацией каналы, управляемые циклическими нуклеотидами, что приводит к усилению зависимой от активности гиперполяризации.

Судя по имеющимся ограниченным данным, периневральное введение клонидина кажется безопасным, но результаты остаются спорными. Метаанализ взрослых показал, что клонидин в дозе 30-300 мкг продлевает время до первого запроса на обезболивание всего на 2-2,5 часа. Кроме того, клонидин пролонгировал сенсорную и моторную блокаду со всеми местными анестетиками, кроме мепивакаина.

Педиатрическая литература по применению клонидина для блокады периферических нервов отстает от литературы для взрослых и противоречива. Несколько небольших и недостаточно мощных исследований показали в лучшем случае слабую тенденцию в пользу клонидина. Ретроспективный обзор 215 пациентов показал, что применение клонидина удлиняет продолжительность блокады подключичного, поясничного сплетения, бедренного, подвздошной фасции и седалищного нерва на 20-50%. Однако пролонгация зависит от локализации блока и увеличивает частоту развития моторного блока. Этот эффект наблюдался только при разведенных концентрациях бупивакаина 0,125% и ропивакаина 0,2%. Не проводилось ни педиатрических, ни взрослых исследований с применением блокады туловища, такой как блокада влагалища прямой мышцы живота, поперечной плоскости живота или блокады паравертебральных нервов.

Побочные эффекты, о которых сообщалось после нейроаксиального или периневрального введения клонидина, включают гипотензию, седативный эффект, обмороки и длительную двигательную блокаду. Гипотензия и седативный эффект, по-видимому, ограничиваются дозами 150 мкг. Однако Petroheilou et al. сообщили об интраоперационной гемодинамической стабильности после введения клонидина в дозе 3 мкг/кг. Клонидин 1-2 мкг/кг рекомендуется для использования с местным анестетиком для однократных инъекций блокады периферических нервов.

Клонидин может помочь облегчить послеоперационное беспокойство и впоследствии улучшить контроль над болью. Минимальная седация после введения клонидина может быть желательна для некоторых педиатрических пациентов. Клонидин в дозе 2 мкг/кг предотвращает возбуждение, вызванное севофлураном, и может использоваться в качестве премедикации у детей. Ни в одном исследовании не изучалась его роль в качестве анксиолитика при добавлении к местной анестезии для блокады нервов.

Детская больница Питтсбурга Медицинского центра Университета Питтсбурга (CHP UPMC) располагает специализированной службой, предоставляющей методы регионарной анестезии и регулярно выполняющей блокады периферических нервов. За последний учебный год 190 пациентам, перенесшим лапароскопическую аппендэктомию, для купирования боли были выполнены блокады периферических нервов (влагалища прямой мышцы живота и поперечной плоскости живота). Дети локализовали большую часть боли в области пупочного инструмента. Эта боль мешает деятельности пациентов, такой как передвижение, прием пищи и деятельность у постели больного. Главный исследователь выполнил ретроспективный обзор карт, чтобы сравнить послеоперационную анальгезию при блокаде влагалища прямой мышцы живота и комбинации блокады поперечной плоскости живота и блокады влагалища прямой мышцы живота. Послеоперационное потребление опиоидов и показатели боли были схожими. С тех пор основной исследователь выполняет только блокаду влагалища прямой кишки под ультразвуковым контролем для послеоперационной анальгезии после лапароскопической аппендэктомии. Недавнее педиатрическое исследование показало, что блокада влагалища прямой мышцы живота в сочетании с мультимодальной анальгезией эффективна для послеоперационного контроля боли после указанной процедуры. К сожалению, продолжительность этих блокад, выполненных максимум 20 мл бупивакаина 0,25% с адреналином, не превышала наиболее болезненного периода. Исследователи полагают, что блокада влагалища прямой мышцы живота 0,5% ропивакаином и клонидином (2 мкг/кг) продлевает продолжительность блокады, может уменьшить послеоперационную боль и тревогу, облегчить выписку и уменьшить количество незапланированных госпитализаций вследствие боли, а также может способствовать повышение удовлетворенности пациентов и их семей, а также снижение затрат для больницы, страховой компании и пациента.

Значимость. Насколько известно исследователям, это первое исследование, в котором изучалось, является ли блокада влагалища прямой мышцы живота ропивакаином/клонидином лучшим и более полным терапевтическим режимом для пациентов, перенесших лапароскопическую аппендэктомию. В то время как пациенты, перенесшие неосложненную лапароскопическую аппендэктомию, лечатся в стационаре не менее одного дня, CHP хочет внедрить стратегию ранней выписки. К сожалению, боль после операции может быть значительной, и некоторые родители могут неохотно выписывать своих детей. Советы по обезболиванию могут плохо запоминаться. Родители могут чувствовать себя перегруженными домашним лечением боли. Некоторые родители считают, что использование обезболивающих в детстве может привести к более позднему злоупотреблению наркотиками. Это вызывает беспокойство, поскольку родители часто недостаточно лечат боль у своего ребенка: до 60% родителей вводят обезболивающее меньше, чем предписано, на следующий день после выписки из операции. Ребенок с длительным контролем боли и меньшей тревогой из-за ропивакаиновой/клонидиновой блокады влагалища прямой мышцы живота поможет родителю справиться с хирургическим вмешательством и может способствовать ранней выписке.

Кроме того, удовлетворенность пациентов контролем над болью становится все более важным аспектом возмещения расходов на медицинское обслуживание, о чем сообщается в обзоре Больничной оценки поставщиков медицинских услуг и систем (HCAHPS). Блокада влагалища прямой кишки ропивакаином/клонидином в сочетании с мультимодальной терапией может быть лучшим терапевтическим режимом, чем стандартная помощь, и может улучшить качество помощи, повысить удовлетворенность и сократить расходы на здравоохранение.