Ropivacaine med klonidin for pediatriske rektusskjedeblokker - den magiske kombinasjonen

Mål: Hovedmålet er å bestemme om ropivakain kombinert med klonidin forlenger varigheten av parestesi ved navlen. De sekundære målene er å finne ut om bruk av klonidin reduserer angstnivået, forlenger varigheten av analgesien, reduserer alvorlighetsgraden av smerte ved det laparoskopiske navlestedet, reduserer behovet for smertestillende medisiner, forbedrer tilfredsheten med smertekontroll og er assosiert med komplikasjoner som oversedasjon. , hypotensjon og bradykardi.

Spesifikke mål: Mål 1 vil avgjøre om varigheten av sensorisk blokkering (parestesi) etter ultralydveilede enkeltinjeksjoner av rektusskjedeblokker utført med ropivakain/klonidin er lengre enn varigheten av parestesi etter rektusskjedeblokkering utført med ropivakain alene. Etterforskerne antar at injeksjoner med rectus sheath med ropivakain og klonidin resulterer i lengre varighet av sensorisk blokkering (parestesi) sammenlignet med ropivakain alene.

Mål 2 vil avgjøre om bruk av klonidin reduserer postoperativ angstskår og om postoperativ smerteskår korrelerer med angstskår. Etterforskerne antar at postoperativ angstscore for pasienter er lavere i Ropivacaine/Clonidine-gruppen og postoperative angstskårer reduseres mer i Ropivacaine/Clonidine Group enn i Ropivacaine-gruppen. Etterforskerne forventer at preoperative og postoperative Numeric Rating Scale (NRS)-skårer rapportert av pasienten vil korrelere moderat (0,3-0,49) til høy (lik /eller >0,5) med preoperativ og postoperativ angstnivå.

Mål 3 vil avgjøre om rectus sheath-injeksjoner med ropivakain/klonidin forlenger varigheten av analgesi ved navleinstrumentet, reduserer smertestillende forbruk, forbedrer tilfredsheten med smertekontroll og har minimale komplikasjoner som oversedasjon, bradykardi og hypotensjon. Forskerne antar at injeksjoner med rektusskjede med ropivakain/klonidin vil gi lengre varighet av analgesi sammenlignet med ropivakain alene, lavere smertescore ved navlen, mindre behov for smertestillende forbruk for smerter ved navlen og de første 18 timene, bedre tilfredshet med smerte. kontroll fra pasient, foresatte og sykepleier. Etterforskerne forventer ingen forskjell i forekomst av episoder med oversedasjon, hypotensjon og bradykardi.

Bakgrunn: Millioner av pediatriske pasienter gjennomgår laparoskopiske operasjoner hvert år, og mange av dem lider av betydelig smerte på operasjonsdagen og de påfølgende dagene. Smerte er en sensorisk og emosjonell opplevelse, modifisert av flere faktorer, inkludert angst. Pasientens angst korrelerer med alvorlighetsgraden av smerte. Barn som er svært engstelige før operasjonen har vist seg å ha mer postoperativ smerte, forsinket utskrivning fra sykehus, høyere forekomst av delirium, søvnforstyrrelser og andre feiltilpassede atferdsendringer som kan vare opptil noen få uker etter operasjonen. Laparoskopisk appendektomi kan forårsake betydelig smerte og angst til tross for den minimalt invasive tilnærmingen. Etterforskernes nylige fullførte prospektive studie viste at smerte etter laparoskopisk appendektomi korrelerte veldig godt med postoperativ angstscore (Pearson-koeffisient =0,539; ventende publikasjonsresultater fra 133 forsøkspersoner, 11-17 år gamle, som gjennomgikk laparoskopisk appendektomi) .

Effektiv postoperativ analgesi etter laparoskopisk appendektomi er nødvendig for optimal restitusjon. En multimodal tilnærming inkluderer regionale analgesiteknikker, forbedrer analgesi og reduserer bivirkninger fra opioiderbruk. Dessverre strekker smerte forbundet med denne prosedyren seg etter operasjonsdagen. Kontinuerlige perifere nerveblokker kan være effektive, men anses som overdrevent invasive i sammenheng med denne minimalt invasive operasjonen. Enkeltinjeksjonsnerveblokker er passende, men varigheten med langtidsvirkende lokalbedøvelse er bare rundt 12 timer, og samsvarer ikke med den mest smertefulle delen av postoperativ periode, de første 24 timene. I løpet av de siste årene har utfordringen med å utvikle et blokkeringsmiddel som varer lenge nok til å overleve smerte og som har minimale bivirkninger blitt løst ved å kombinere forskjellige legemidler (epinefrin, klonidin, deksametason, tramadol, buprenorfin, midazolam, magnesium, deksmedetomidin og ketamin ) og ga blandede resultater. Blant disse er klonidin, en alfa 2-adrenoreseptoragonist, vist å forlenge varigheten av analgesi når det administreres i epiduralt rom hos barn. Klonidin har også blitt tilsatt lokalbedøvelse for perifere nerveblokker, men dens perineurale bruk er kontroversiell og den eksakte mekanismen er uklar. Dens handling er ikke helt tilskrevet en alfa-adrenerg effekt på nerven; snarere er det muligens sekundært til blokkeringen av strømmen gjennom hyperpolarisasjonsaktiverte sykliske nukleotid-gatede kanaler, noe som resulterer i forsterkningen av aktivitetsavhengig hyperpolarisering.

Fra de begrensede tilgjengelige dataene ser det ut til at perineuralt administrert klonidin er trygt, men resultatene er fortsatt kontroversielle. Metaanalyse for voksne har funnet at klonidin fra 30-300 mcg forlenger tiden til den første smertestillende forespørselen med bare 2-2,5 timer. Videre forlenget klonidin sensorisk og motorisk blokade med all lokalbedøvelse unntatt mepivakain.

Den pediatriske litteraturen om bruk av klonidin for perifere nerveblokkeringer henger etter voksenlitteraturen og er motstridende. Få små og underdrevne studier viste i beste fall en svak trend til fordel for klonidin. En retrospektiv gjennomgang av 215 pasienter viste at bruk av klonidin forlenger varigheten av infraclavicular, lumbal plexus, femoral, fascia iliaca og isjiasnerveblokker med 20-50 %. Imidlertid er forlengelsen blokkplasseringsavhengig, og økte forekomsten av motorblokk. Denne effekten ble bare sett med fortynnede konsentrasjoner av bupivakain 0,125 % og ropivakain 0,2 %. Ingen pediatriske eller voksne studier ble utført som involverte trunkblokker som rectusskjede, transversus abdominis plane eller paravertebrale nerveblokker.

Bivirkninger rapportert etter at klonidin ble administrert neuraksielt eller perineuralt er hypotensjon, sedasjon, besvimelse og forlenget motorisk blokade. Hypotensjon og sedasjon ser ut til å være begrenset til doser på 150 mcg. Imidlertid, Petroheilou et al. rapporterte intraoperativ hemodynamisk stabilitet etter administrering av klonidin ved 3 mcg/kg. Klonidin 1-2 mcg/kg er foreslått for bruk med lokalbedøvelse for enkeltinjeksjoner perifere nerveblokker.

Klonidin kan bidra til å lindre postoperativ angst, og deretter forbedre smertekontrollen. Minimal sedasjon etter klonidinadministrering kan være ønskelig for noen pediatriske pasienter. Klonidin ved 2 mcg/kg forhindrer sevofluran-indusert agitasjon og kan brukes som premedisinering hos barn. Ingen studier har undersøkt dens rolle som anxiolytikum når det legges til lokalbedøvelse for en nerveblokk.

Barnesykehuset i Pittsburgh ved University of Pittsburgh Medical Center (CHP of UPMC) har en dedikert tjeneste for å tilby regionale anestesiteknikker og utfører perifere nerveblokker med jevne mellomrom. I løpet av det siste studieåret har 190 pasienter som gjennomgikk laparoskopisk appendektomi fått utført perifere nerveblokker (rectus sheath og transversus abdominis plane) for smertekontroll. Barn lokaliserte mesteparten av smerten til navleinstrumentet. Denne smerten forstyrrer pasientenes aktiviteter som ambulering, spising og nattbordsaktiviteter. Hovedetterforskeren utførte en retrospektiv kartgjennomgang for å sammenligne postoperativ analgesi fra rektusskjedeblokker og en kombinasjon av transversus abdominis plane og rectusskjedeblokker. Det postoperative opioidforbruket og smerteskårene var like. Siden den gang utfører primæretterforskeren kun ultralydstyrte rektusskjedeblokker for postoperativ analgesi etter laparoskopisk appendektomi. En fersk pediatrisk studie viste at rektusskjedeblokkene i kombinasjon med multimodal analgesi er effektive for postoperativ smertekontroll etter nevnte prosedyre. Dessverre varte ikke varigheten av disse blokkeringene utført med maksimalt 20 ml bupivakain 0,25 % med adrenalin den mest smertefulle perioden. Etterforskerne mener at rektusskjedeblokker med ropivakain 0,5 % og klonidin (2 mcg/kg) vil forlenge varigheten av blokkeringene, kan redusere postoperativ smerte og angst, lette utskrivning og redusere ikke-planlagt sykehusinnleggelse sekundært til smerte, og kan bidra til en økt pasient- og familietilfredshet, og redusere kostnadene for sykehuset, forsikringsselskapet og pasienten.

Betydning: Så vidt etterforskerne kjenner til, er dette den første studien som undersøker om ropivacaine/clonidin rectus sheath blokade er et bedre og mer komplett terapeutisk regime for pasienter som gjennomgår laparoskopisk appendektomi. Mens pasientene som gjennomgikk ukomplisert laparoskopisk blindtarmsoperasjon behandles som innleggelse i minst én dag, ønsker CHP å implementere strategier for tidlig utskrivning. Dessverre kan smertene etter operasjonsdagen være betydelige og noen foreldre kan være motvillige til å få barna utskrevet. Analgesirådene kan være dårlig opprettholdt. Foreldrene kan føle seg overveldet over smertebehandling i hjemmet. Noen foreldre tror at bruk av smertestillende medisiner i barndommen kan føre til senere rusmisbruk. Dette er bekymringsfullt ettersom foreldre ofte undermedisinerer barnets smerte, med opptil 60 % av foreldrene som administrerer mindre enn foreskrevet smertestillende dag etter operasjonen. Et barn med langvarig smertekontroll og mindre angst fra ropivacaine/clonidin rectus sheath blokade vil hjelpe forelderen med å takle den kirurgiske hendelsen, og kan lette tidlig utskrivning.

I tillegg blir pasientens tilfredshet med smertekontroll et stadig viktigere aspekt ved refusjon av helsetjenester rapportert via undersøkelsen Hospital Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS). Blockaden av ropivacaine/clonidin rectus sheath i kombinasjon med multimodal terapi kan være et bedre terapeutisk regime enn standard behandling, og kan forbedre kvaliteten på omsorgen, øke tilfredsheten og spare helsekostnader.