Ropivacaïne met clonidine voor pediatrische rectusschedeblokken - de magische combinatie

Doelstelling: Het primaire doel is om te bepalen of ropivacaïne in combinatie met clonidine de duur van paresthesie ter hoogte van de navel verlengt. De secundaire doelen zijn om te bepalen of het gebruik van clonidine het angstniveau verlaagt, de duur van de analgesie verlengt, de pijnernst op de laparoscopische plaats van de navel vermindert, de behoefte aan pijnmedicatie vermindert, de tevredenheid met pijnbeheersing verbetert en wordt geassocieerd met complicaties zoals oversedatie. , hypotensie en bradycardie.

Specifieke doelstellingen: Doel 1 zal bepalen of de duur van de sensorische blokkade (paresthesie) na enkelvoudige injecties met echogeleide rectusschedeblokkades uitgevoerd met ropivacaïne/clonidine langer is dan de duur van de paresthesie na rectusschedeblokkades uitgevoerd met alleen ropivacaïne. De onderzoekers veronderstellen dat rectusschede-injecties met ropivacaïne en clonidine resulteren in een langere duur van de sensorische blokkade (paresthesie) in vergelijking met ropivacaïne alleen.

Doel 2 zal bepalen of het gebruik van clonidine postoperatieve angstscores verlaagt en of postoperatieve pijnscores correleren met angstscores. De onderzoekers veronderstellen dat de postoperatieve angstscores van patiënten lager zijn in de Ropivacaïne/Clonidine-groep en dat de postoperatieve angstscores meer afnemen in de Ropivacaïne/Clonidine-groep dan in de Ropivacaïne-groep. De onderzoekers verwachten dat de preoperatieve en postoperatieve Numeric Rating Scale (NRS)-scores die door de patiënt worden gerapporteerd, matig (0,3-0,49) tot hoog (gelijk aan/of >0,5) zullen correleren met het preoperatieve en postoperatieve angstniveau.

Doel 3 zal bepalen of rectusschede-injecties met ropivacaïne/clonidine de duur van de analgesie op de plaats van het navelinstrument verlengen, de consumptie van analgetica verminderen, de tevredenheid over pijnbeheersing verbeteren en minimale complicaties hebben zoals oversedatie, bradycardie en hypotensie. De onderzoekers veronderstellen dat rectusschede-injecties met ropivacaïne/clonidine zouden resulteren in een langere duur van de analgesie in vergelijking met ropivacaïne alleen, lagere pijnscores bij de navel, minder behoefte aan gebruik van pijnmedicatie voor pijn bij de navel en gedurende de eerste 18 uur een grotere tevredenheid met pijn. controle van patiënt, ouder en verpleegkundige. De onderzoekers verwachten geen verschil in incidentie van episodes van oversedatie, hypotensie en bradycardie.

Achtergrond: Miljoenen pediatrische patiënten ondergaan elk jaar laparoscopische operaties en velen van hen hebben aanzienlijke pijn op de dag van de operatie en de daaropvolgende dagen. Pijn is een zintuiglijke en emotionele ervaring, beïnvloed door meerdere factoren, waaronder angst. De angst van de patiënt correleert met de ernst van de pijn. Kinderen die voor de operatie erg angstig zijn, hebben meer postoperatieve pijn, vertraagd ontslag uit het ziekenhuis, hogere incidentie van opkomende delirium, slaapstoornissen en andere onaangepaste gedragsveranderingen die tot een paar weken na de operatie kunnen aanhouden. Laparoscopische appendectomie kan ondanks de minimaal invasieve aanpak aanzienlijke pijn en angst veroorzaken. De recent voltooide prospectieve studie van de onderzoekers toonde aan dat op de dag na de operatie pijn na laparoscopische appendectomie zeer goed correleerde met postoperatieve angstscores (Pearson-coëfficiënt = 0,539; resultaten in afwachting van publicatie van 133 proefpersonen, 11-17 jaar oud, die laparoscopische appendectomie ondergingen) .

Effectieve postoperatieve analgesie na laparoscopische appendectomie is noodzakelijk voor optimaal herstel. Een multimodale aanpak omvat regionale analgesietechnieken, verbetert de analgesie en vermindert de bijwerkingen van opioïdengebruik. Helaas duurt de pijn die gepaard gaat met deze procedure na de dag van de operatie. Continue perifere zenuwblokkades kunnen effectief zijn, maar worden in de context van deze minimaal invasieve chirurgie als overmatig invasief beschouwd. Een enkele injectie zenuwblokkades zijn geschikt, maar de duur met een langwerkende lokale verdoving is slechts ongeveer 12 uur en komt niet overeen met het meest pijnlijke deel van de postoperatieve periode, de eerste 24 uur. De afgelopen jaren is de uitdaging om een ​​blokker te ontwikkelen die lang genoeg aanhoudt om pijn te overleven en minimale bijwerkingen heeft, aangepakt door verschillende geneesmiddelen te combineren (epinefrine, clonidine, dexamethason, tramadol, buprenorfine, midazolam, magnesium, dexmedetomidine en ketamine). ) en leverde gemengde resultaten op. Hiervan is aangetoond dat clonidine, een alfa-2-adrenoreceptoragonist, de duur van analgesie verlengt bij toediening in de epidurale ruimte bij kinderen. Clonidine is ook toegevoegd aan een lokaal anestheticum voor perifere zenuwblokkades, maar het perineurale gebruik ervan is controversieel en het exacte mechanisme is onduidelijk. De werking ervan wordt niet volledig toegeschreven aan een alfa-adrenerge werking op de zenuw; het is eerder mogelijk secundair aan de blokkade van de stroom door hyperpolarisatie-geactiveerde cyclische nucleotide-gated kanalen, resulterend in de versterking van activiteitsafhankelijke hyperpolarisatie.

Uit de beperkte beschikbare gegevens lijkt perineuraal toegediend clonidine veilig te zijn, maar de resultaten blijven controversieel. Uit meta-analyse bij volwassenen is gebleken dat clonidine van 30-300 mcg de tijd tot het eerste analgetische verzoek verlengt met slechts 2-2,5 uur. Bovendien verlengde clonidine de sensorische en motorische blokkade met alle lokale anesthetica behalve mepivacaïne.

De pediatrische literatuur over het gebruik van clonidine voor perifere zenuwblokkades loopt achter op de literatuur voor volwassenen en is tegenstrijdig. Er zijn maar weinig kleine onderzoeken met weinig power die op zijn best een zwakke trend in het voordeel van clonidine lieten zien. Een retrospectief overzicht van 215 patiënten toonde aan dat het gebruik van clonidine de duur van infraclaviculaire, lumbale plexus, femorale, fascia iliaca en heupzenuwblokkades verlengt met 20-50%. De verlenging is echter afhankelijk van de locatie van het blok en verhoogde de incidentie van motorisch blok. Dit effect werd alleen waargenomen bij verdunde concentraties bupivacaïne 0,125% en ropivacaïne 0,2%. Er zijn geen onderzoeken bij kinderen of volwassenen uitgevoerd met rompblokkades zoals rectusschede, transversus abdominis-vlak of paravertebrale zenuwblokkades.

Bijwerkingen die zijn gemeld nadat clonidine neuraxiaal of perineuraal was toegediend, zijn hypotensie, sedatie, flauwvallen en langdurige motorblokkade. Hypotensie en sedatie lijken beperkt te zijn tot doses van 150 mcg. Petroheilou et al. meldde intraoperatief hemodynamische stabiliteit na toediening van clonidine in een dosis van 3 mcg/kg. Clonidine 1-2 mcg/kg wordt aanbevolen voor gebruik met lokale verdoving voor enkelvoudige injecties perifere zenuwblokkades.

Clonidine kan helpen om postoperatieve angst te verlichten en vervolgens de pijnbeheersing te verbeteren. Voor sommige pediatrische patiënten kan minimale sedatie na toediening van clonidine gewenst zijn. Clonidine in een dosering van 2 mcg/kg voorkomt door sevofluraan geïnduceerde agitatie en kan worden gebruikt als premedicatie bij kinderen. Er zijn geen studies die zijn rol als anxiolyticum hebben onderzocht wanneer het werd toegevoegd aan een lokaal anestheticum voor een zenuwblokkade.

Het kinderziekenhuis van Pittsburgh van het University of Pittsburgh Medical Center (CHP of UPMC) heeft een toegewijde dienst om regionale anesthesietechnieken te bieden en voert regelmatig perifere zenuwblokkades uit. In het afgelopen academische jaar werden bij 190 patiënten die een laparoscopische appendectomie ondergingen, perifere zenuwblokkades (rectusschede en transversus abdominis-vlak) uitgevoerd voor pijnbestrijding. Kinderen lokaliseerden het grootste deel van hun pijn op de plaats van het navelinstrument. Deze pijn verstoort de activiteiten van de patiënt, zoals lopen, eten en bedactiviteiten. De hoofdonderzoeker voerde een retrospectieve beoordeling van de kaart uit om postoperatieve analgesie van rectus-schedeblokken en een combinatie van transversus abdominis-vlak en rectus-schede-blokken te vergelijken. De postoperatieve opioïdenconsumptie en pijnscores waren vergelijkbaar. Sindsdien voert de hoofdonderzoeker alleen echogeleide rectusschedeblokkades uit voor postoperatieve analgesie na laparoscopische appendectomie. Een recente pediatrische studie toonde aan dat de rectusschedeblokken in combinatie met multimodale analgesie effectief zijn voor postoperatieve pijnbestrijding na genoemde procedure. Helaas duurde de duur van deze blokkades uitgevoerd met maximaal 20 ml bupivacaïne 0,25% met adrenaline niet langer dan de meest pijnlijke periode. De onderzoekers zijn van mening dat blokkades van de rectusschede met ropivacaïne 0,5% en clonidine (2 mcg/kg) de duur van blokkades verlengen, postoperatieve pijn en angst verminderen, ontslag vergemakkelijken en ongeplande ziekenhuisopname als gevolg van pijn verminderen, en kunnen bijdragen aan een verhoogde patiënt- en familietevredenheid, en lagere kosten voor het ziekenhuis, de verzekeraar en de patiënt.

Betekenis: Voor zover de onderzoekers weten, is dit de eerste studie waarin wordt onderzocht of ropivacaïne/clonidine rectus-omhulselblokkade een beter en vollediger therapeutisch regime is voor patiënten die een laparoscopische appendectomie ondergaan. Terwijl de patiënten die een ongecompliceerde laparoscopische appendectomie ondergingen, minimaal één dag als intramuraal worden behandeld, wil CHP strategieën voor vroegtijdig ontslag implementeren. Helaas kan de pijn na de operatie aanzienlijk zijn en kunnen sommige ouders aarzelen om hun kinderen te laten ontslaan. De analgesieadviezen kunnen slecht worden onthouden. De ouders kunnen zich overweldigd voelen over het beheer van thuispijn. Sommige ouders zijn van mening dat het gebruik van pijnstillers in de kindertijd kan leiden tot later drugsmisbruik. Dit is zorgwekkend aangezien ouders de pijn van hun kind vaak ondermediceren, waarbij tot 60% van de ouders de volgende dag na ontslag uit de operatie minder dan de voorgeschreven analgesie toedient. Een kind met langdurige pijnbeheersing en minder angst door blokkade van de ropivacaïne/clonidine-rectus-omhulling zal de ouder helpen de chirurgische gebeurtenis het hoofd te bieden en kan vroegtijdig ontslag vergemakkelijken.

Bovendien wordt de tevredenheid van de patiënt over pijnbestrijding een steeds belangrijker aspect van de vergoedingen voor gezondheidszorg die worden gerapporteerd via de Hospital Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS)-enquête. De blokkade van de ropivacaïne/clonidine-rectus-omhulling in combinatie met multimodale therapie kan een beter therapeutisch regime zijn dan standaardzorg, en kan de kwaliteit van de zorg verbeteren, de tevredenheid verhogen en kosten voor de gezondheidszorg besparen.