Ropivakaiini klonidiinin kanssa lasten peräsuolen tupen lohkoihin – maaginen yhdistelmä

Tavoite: Ensisijaisena tavoitteena on määrittää, pidentääkö ropivakaiini yhdistettynä klonidiiniin napan parestesian kestoa. Toissijaisena tavoitteena on selvittää, vähentääkö klonidiinin käyttö ahdistustasoa, pidentääkö kivunlievityksen kestoa, vähentääkö kivun voimakkuutta navan laparoskooppisessa kohdassa, vähentääkö kipulääkityksen tarvetta, parantaako tyytyväisyyttä kivunhallintaan ja liittyykö siihen komplikaatioita, kuten liiallista sedaatiota. , hypotensio ja bradykardia.

Erityiset tavoitteet: Tavoite 1 määrittää, onko aistikatkoksen (parestesian) kesto ultraääniohjattujen kertainjektioiden jälkeen ropivakaiinilla/klonidiinilla tehtyjen peräsuolen tuppikatkosten jälkeen pidempi kuin parestesian kesto peräsuolen tuppikatkoksen jälkeen, joka on tehty pelkällä ropivakaiinilla. Tutkijat olettavat, että ropivakaiinin ja klonidiinin peräsuolen tuppiinjektiot johtavat pidempään sensoriseen salpaukseen (parestesia) verrattuna pelkkään ropivakaiiniin.

Tavoite 2 määrittää, vähentääkö klonidiinin käyttö postoperatiivisia ahdistuspisteitä ja korreloivatko postoperatiiviset kipupisteet ahdistuspisteiden kanssa. Tutkijat olettavat, että potilaan postoperatiiviset ahdistuneisuuspisteet ovat alhaisemmat ropivakaiini/klonidiiniryhmässä ja leikkauksen jälkeiset ahdistuneisuuspisteet laskevat enemmän ropivakaiini/klonidiiniryhmässä kuin ropivakaiiniryhmässä. Tutkijat odottavat, että potilaan ilmoittamat preoperatiiviset ja postoperatiiviset Numeric Rating Scale (NRS) -pisteet korreloivat kohtalaisesti (0,3-0,49) korkeaan (yhtä/tai >0,5) preoperatiivisen ja postoperatiivisen ahdistuneisuustason kanssa.

Tavoite 3 määrittää, pidentävätkö ropivakaiinin/klonidiinin peräsuolen tupen injektiot analgesian kestoa navan instrumenttikohdassa, vähentävätkö kipulääkkeiden kulutusta, parantavatko tyytyväisyyttä kivunhallintaan ja onko minimaalisia komplikaatioita, kuten liiallista sedaatiota, bradykardiaa ja hypotensiota. Tutkijat olettavat, että ropivakaiinin/klonidiinin peräsuolen tuppiruiskeet johtaisivat pidemmän kivunlievityksen kestoon verrattuna pelkkään ropivakaiiniin, pienempään navan kipupisteisiin, vähemmän kipulääkitystarpeen napakipuun ja ensimmäisten 18 tunnin aikana sekä parempaan kivun tyytyväisyyteen. potilaan, vanhemman ja hoitajan valvonta. Tutkijat odottavat, että ylisedaatio-, hypotension- ja bradykardiajaksojen ilmaantuvuus ei eroa.

Taustaa: Miljoonille lapsipotilaille tehdään laparoskooppisia leikkauksia vuosittain, ja monet heistä kärsivät merkittävästä kivusta leikkauspäivänä ja sitä seuraavina päivinä. Kipu on aistillinen ja emotionaalinen kokemus, jota muuttavat useat tekijät, mukaan lukien ahdistus. Potilaan ahdistuneisuus korreloi kivun vaikeusasteen kanssa. Lapsilla, jotka ovat hyvin ahdistuneita ennen leikkausta, on havaittu enemmän postoperatiivista kipua, viivästynyttä sairaalasta kotiutumista, useammin ilmaantuvia deliriumeja, unihäiriöitä ja muita sopeutumattomia käyttäytymismuutoksia, jotka voivat kestää jopa muutaman viikon leikkauksen jälkeen. Laparoskooppinen umpilisäkkeen poisto voi aiheuttaa huomattavaa kipua ja ahdistusta minimaalisesti invasiivisesta lähestymistavasta huolimatta. Tutkijoiden äskettäin valmistunut prospektiivinen tutkimus osoitti, että leikkauksen jälkeisenä päivänä laparoskooppisen umpilisäkkeen jälkeinen kipu korreloi erittäin hyvin postoperatiivisten ahdistuspisteiden kanssa (Pearson-kerroin = 0,539; julkaisua odottavat tulokset 133 koehenkilöstä, 11–17-vuotiaista, joille tehtiin laparoskooppinen umpilisäkkeen poisto). .

Tehokas postoperatiivinen analgesia laparoskooppisen umpilisäkkeen poiston jälkeen on välttämätöntä optimaalisen toipumisen kannalta. Multimodaalinen lähestymistapa sisältää alueellisia analgesiatekniikoita, parantaa analgesiaa ja vähentää opioidien käytön sivuvaikutuksia. Valitettavasti tähän toimenpiteeseen liittyvä kipu jatkuu leikkauspäivän jälkeen. Jatkuvat ääreishermosalkiot voivat olla tehokkaita, mutta niitä pidetään liian invasiivisina tämän minimaalisesti invasiivisen leikkauksen yhteydessä. Yksiruiskeiset hermosalpaukset ovat sopivia, mutta kesto pitkävaikutteisella paikallispuudutuksella on vain noin 12 tuntia, eikä se vastaa leikkauksen jälkeisen jakson kivuliaita osaa, ensimmäiset 24 tuntia. Viime vuosina haasteeseen kehittää salpaaja, joka kestää tarpeeksi kauan kestääkseen kipua ja jolla on minimaaliset sivuvaikutukset, on ratkaistu yhdistämällä erilaisia ​​lääkkeitä (epinefriini, klonidiini, deksametasoni, tramadoli, buprenorfiini, midatsolaami, magnesium, deksmedetomidiini ja ketamiini). ) ja tuotti vaihtelevia tuloksia. Näiden joukossa klonidiini, alfa 2-adrenoreseptoriagonisti, on osoitettu pidentävän analgesian kestoa, kun sitä annetaan lapsille epiduraalitilassa. Klonidiinia on myös lisätty paikallispuudutukseen perifeeristen hermoblokkien hoitoon, mutta sen perineuraalinen käyttö on kiistanalaista ja tarkka mekanismi on epäselvä. Sen vaikutus ei johdu kokonaan alfa-adrenergisesta vaikutuksesta hermossa; pikemminkin se on mahdollisesti toissijainen virran estoon nähden hyperpolarisaatioaktivoitujen syklisten nukleotidiporttikanavien kautta, mikä johtaa aktiivisuudesta riippuvaisen hyperpolarisaation lisääntymiseen.

Rajallisen saatavilla olevan tiedon perusteella perineuraalisesti annettu klonidiini näyttää olevan turvallinen, mutta tulokset ovat edelleen kiistanalaisia. Aikuisten metaanalyysissä on havaittu, että klonidiini 30-300 mikrogrammaa pidentää aikaa ensimmäiseen kipulääkkeen pyyntöön vain 2-2,5 tunnilla. Lisäksi klonidiini pitkitti sensorista ja motorista salpausta kaikilla paikallispuudutteilla paitsi mepivakaiinilla.

Lasten kirjallisuus klonidiinin käytöstä ääreishermoston salpauksissa on jäljessä aikuisten kirjallisuudesta ja on ristiriitaista. Muutamat pienet ja alitehoiset tutkimukset osoittivat parhaimmillaan heikkoa suuntausta klonidiinin hyväksi. 215 potilaan retrospektiivinen katsaus osoitti, että klonidiinin käyttö pidentää infraclavicular-, lannepunoksen, reisiluun, fascia iliacan ja iskiashermotukosten kestoa 20-50 %. Pidentyminen on kuitenkin lohkon sijainnista riippuvaista ja lisäsi motorisen tukoksen ilmaantuvuutta. Tämä vaikutus havaittiin vain laimennetuilla bupivakaiinipitoisuuksilla 0,125 % ja ropivakaiinilla 0,2 %. Lapsille tai aikuisille ei tehty tutkimuksia, joissa olisi käytetty runkolohkoja, kuten peräsuolen tuppia, poikkivatsan tasoa tai paravertebraalisia hermotukoksia.

Klonidiinin neuraksiaalisen tai perineuraalisen annon jälkeen raportoituja haittavaikutuksia ovat hypotensio, sedaatio, pyörtyminen ja pitkittynyt motorinen salpaus. Hypotensio ja sedaatio näyttävät rajoittuvan 150 mikrogramman annoksiin. Kuitenkin Petroheilou et ai. raportoitu intraoperatiivisesti hemodynaamisesta stabiilisuudesta klonidiinin antamisen jälkeen annoksella 3 mcg/kg. Klonidiinia 1-2 mcg/kg suositellaan käytettäväksi paikallispuudutteen kanssa yksittäisten injektioiden ääreishermostolohkoissa.

Klonidiini voi auttaa lievittämään leikkauksen jälkeistä ahdistusta ja parantamaan kivunhallintaa. Minimaalinen sedaatio klonidiinin annon jälkeen voi olla toivottavaa joillekin lapsipotilaille. Klonidiini annoksella 2 mcg/kg estää sevofluraanin aiheuttaman levottomuuden ja sitä voidaan käyttää esilääkityksenä lapsille. Mikään tutkimuksia ei ole tutkinut sen roolia anksiolyyttisenä aineena lisättynä paikallispuudutukseen hermosalpauksessa.

Pittsburghin yliopiston lääketieteellisen keskuksen Pittsburghin lastensairaalalla (UPMC:n CHP) on oma palvelu, joka tarjoaa alueellisia anestesiatekniikoita, ja se suorittaa ääreishermosalpauksia säännöllisesti. Viimeisen lukuvuoden aikana 190 potilaalle, joille tehtiin laparoskooppinen umpilisäkkeen poisto, tehtiin ääreishermotukoksia (suorasuolen tuppi ja poikkivatsan taso) kivunhallintaan. Lapset lokalistivat suurimman osan kipustaan ​​napainstrumenttikohtaan. Tämä kipu häiritsee potilaiden toimintaa, kuten kävelyä, syömistä ja vuodetoimintoja. Päätutkija suoritti retrospektiivisen kaaviokatsauksen vertaillakseen leikkauksen jälkeistä analgesiaa peräsuolen tuppilohkoista ja poikittais-vatsalihaksen taso- ja peräsuolen tuppilohkojen yhdistelmästä. Leikkauksen jälkeinen opioidien kulutus ja kipupisteet olivat samanlaiset. Siitä lähtien ensisijainen tutkija on suorittanut vain ultraääniohjattuja peräsuolen tuppilohkoja postoperatiiviseen analgesiaan laparoskooppisen appendektomian jälkeen. Äskettäinen pediatrinen tutkimus osoitti, että peräsuolen tupen salpaus yhdistettynä multimodaaliseen kivunlievitykseen ovat tehokkaita postoperatiivisen kivun hallinnassa mainitun toimenpiteen jälkeen. Valitettavasti näiden blokkien kesto maksimissaan 20 ml:lla bupivakaiinia 0,25 % adrenaliinilla ei kestänyt tuskallisinta aikaa. Tutkijat uskovat, että 0,5 % ropivakaiinia ja klonidiinia (2 mcg/kg) sisältävät peräsuolen tupen salpaukset pidentävät salpausten kestoa, voivat vähentää leikkauksen jälkeistä kipua ja ahdistusta, helpottaa kotiutumista ja vähentää suunnittelematonta sairaalahoitoa kivun seurauksena ja voi edistää lisäsi potilaiden ja perheen tyytyväisyyttä ja pienentää sairaalan, vakuutuksenantajan ja potilaan kustannuksia.

Merkitys: Tutkijoiden tietojen mukaan tämä on ensimmäinen tutkimus, jossa selvitetään, onko ropivakaiinin/klonidiinin peräsuolen tupen salpaus parempi ja täydellisempi hoito-ohjelma potilaille, joille tehdään laparoskooppinen umpilisäkkeen poisto. Samalla kun potilaat, joille on tehty mutkaton laparoskooppinen umpilisäkkeen poisto, hoidetaan sairaalahoidossa vähintään yhden päivän ajan, CHP haluaa ottaa käyttöön varhaisen kotiutuksen strategioita. Valitettavasti leikkauksen jälkeinen kipu voi olla merkittävää, ja jotkut vanhemmat voivat olla haluttomia poistamaan lapsiaan. Kivunlievitysohjeita voidaan säilyttää huonosti. Vanhemmat voivat tuntea olonsa hämmentyneeksi kodin kivunhoidosta. Jotkut vanhemmat uskovat, että kipulääkkeiden käyttö lapsuudessa voi johtaa myöhempään huumeiden väärinkäyttöön. Tämä on huolestuttavaa, koska vanhemmat usein alilääkittävät lapsensa kipua, ja jopa 60 % vanhemmista antaa vähemmän kuin määrätty analgesia seuraavana päivänä leikkauksen kotiutuksen jälkeen. Lapsi, jolla on pitkäkestoinen kivunhallinta ja vähemmän ahdistusta ropivakaiinin/klonidiinin peräsuolen tupen salpauksesta, auttaa vanhempia selviytymään leikkaustapahtumasta ja voi helpottaa varhaista kotiutusta.

Lisäksi potilaiden tyytyväisyydestä kivunhallintaan on tulossa yhä tärkeämpi näkökohta terveydenhuollon korvauksissa, jotka raportoidaan HCAHPS-tutkimuksen kautta. Ropivakaiini/klonidiini rectus tupen salpaus yhdistettynä multimodaaliseen terapiaan voi olla parempi hoito-ohjelma kuin tavallinen hoito, ja se voi parantaa hoidon laatua, lisätä tyytyväisyyttä ja säästää terveydenhuollon kustannuksia.