Ropivacaïne avec clonidine pour les blocs de gaine des droits pédiatriques - La combinaison magique

Objectif : L'objectif principal est de déterminer si la ropivacaïne associée à la clonidine prolonge la durée des paresthésies au niveau de l'ombilic. Les objectifs secondaires sont de déterminer si l'utilisation de la clonidine diminue le niveau d'anxiété, prolonge la durée de l'analgésie, diminue l'intensité de la douleur au site laparoscopique de l'ombilic, réduit le besoin d'analgésiques, améliore la satisfaction à l'égard du contrôle de la douleur et est associée à des complications telles que la sursédation. , hypotension et bradycardie.

Objectifs spécifiques : l'objectif 1 déterminera si la durée du bloc sensoriel (paresthésie) après des injections uniques guidées par ultrasons avec des blocs de la gaine du muscle droit réalisés avec de la ropivacaïne/clonidine est plus longue que la durée de la paresthésie après des blocs de la gaine du muscle droit réalisés avec de la ropivacaïne seule. Les enquêteurs émettent l'hypothèse que les injections de la gaine rectale avec de la ropivacaïne et de la clonidine entraînent une durée plus longue du bloc sensoriel (paresthésie) par rapport à la ropivacaïne seule.

L'objectif 2 déterminera si l'utilisation de la clonidine diminue les scores d'anxiété postopératoire et si les scores de douleur postopératoire sont corrélés aux scores d'anxiété. Les investigateurs émettent l'hypothèse que les scores d'anxiété postopératoire des patients sont plus faibles dans le groupe Ropivacaïne/Clonidine et que les scores d'anxiété postopératoire diminuent davantage dans le groupe Ropivacaïne/Clonidine que dans le groupe Ropivacaïne. Les enquêteurs s'attendent à ce que les scores préopératoires et postopératoires de l'échelle d'évaluation numérique (NRS) rapportés par le patient soient modérément (0,3-0,49) à élevés (égal / ou> 0,5) avec le niveau d'anxiété préopératoire et postopératoire.

L'objectif 3 déterminera si les injections de la gaine rectale avec de la ropivacaïne/clonidine prolongent la durée de l'analgésie au niveau du site de l'instrument ombilical, diminuent la consommation d'analgésiques, améliorent la satisfaction à l'égard du contrôle de la douleur et entraînent des complications minimes telles que la sursédation, la bradycardie et l'hypotension. Les enquêteurs émettent l'hypothèse que les injections de gaine rectale avec de la ropivacaïne/clonidine entraîneraient une durée d'analgésie plus longue par rapport à la ropivacaïne seule, des scores de douleur plus faibles au niveau du nombril, moins de besoin de consommation d'analgésiques pour la douleur au niveau du nombril et pendant les 18 premières heures, une meilleure satisfaction face à la douleur contrôle du patient, des parents et de l'infirmière. Les chercheurs ne s'attendent à aucune différence dans l'incidence des épisodes de sursédation, d'hypotension et de bradycardie.

Contexte : Des millions de patients pédiatriques subissent des chirurgies laparoscopiques chaque année et nombre d'entre eux souffrent de douleurs importantes le jour de la chirurgie et les jours suivants. La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle, modifiée par de multiples facteurs, dont l'anxiété. L'anxiété du patient est en corrélation avec la sévérité de la douleur. Les enfants qui sont très anxieux avant la chirurgie se sont avérés avoir plus de douleur postopératoire, une sortie retardée de l'hôpital, une incidence plus élevée de délire d'émergence, des troubles du sommeil et d'autres changements de comportement inadaptés qui peuvent durer jusqu'à quelques semaines après la chirurgie. L'appendicectomie laparoscopique peut causer une douleur et une anxiété importantes malgré l'approche mini-invasive. La récente étude prospective achevée des investigateurs a montré que le lendemain de la chirurgie, la douleur après une appendicectomie laparoscopique était très bien corrélée avec les scores d'anxiété postopératoire (coefficient de Pearson = 0,539 ; résultats en attente de publication de 133 sujets, âgés de 11 à 17 ans, ayant subi une appendicectomie laparoscopique) .

Une analgésie postopératoire efficace après une appendicectomie laparoscopique est nécessaire pour une récupération optimale. Une approche multimodale comprend des techniques d'analgésie régionale, améliore l'analgésie et réduit les effets secondaires de l'utilisation d'opioïdes. Malheureusement, la douleur associée à cette procédure se prolonge après le jour de la chirurgie. Les blocs nerveux périphériques continus peuvent être efficaces, mais sont jugés excessivement invasifs dans le cadre de cette chirurgie mini-invasive. Les blocs nerveux à injection unique sont appropriés, mais la durée avec un anesthésique local à action prolongée n'est que d'environ 12 heures et ne correspond pas à la partie la plus douloureuse de la période postopératoire, les 24 premières heures. Au cours des dernières années, le défi de développer un agent bloquant qui dure assez longtemps pour survivre à la douleur et a des effets secondaires minimes a été relevé en combinant différents médicaments (épinéphrine, clonidine, dexaméthasone, tramadol, buprénorphine, midazolam, magnésium, dexmédétomidine et kétamine ) et a donné des résultats mitigés. Parmi ceux-ci, la clonidine, un agoniste des récepteurs alpha 2 adrénergiques, s'est avérée prolonger la durée de l'analgésie lorsqu'elle est administrée dans l'espace épidural chez les enfants. La clonidine a également été ajoutée à l'anesthésique local pour les blocs nerveux périphériques, mais son utilisation périneurale est controversée et le mécanisme exact n'est pas clair. Son action n'est pas entièrement attribuée à un effet alpha-adrénergique au niveau du nerf ; au contraire, il est possible qu'il soit secondaire au blocage du courant par des canaux activés par les nucléotides cycliques activés par l'hyperpolarisation, entraînant l'amélioration de l'hyperpolarisation dépendante de l'activité.

D'après les données limitées disponibles, la clonidine administrée par voie périneurale semble être sûre, mais les résultats restent controversés. Une méta-analyse pour adultes a révélé que la clonidine de 30 à 300 mcg prolonge le délai jusqu'à la première demande d'analgésique de seulement 2 à 2,5 heures. De plus, la clonidine a prolongé le blocage sensitif et moteur avec tous les anesthésiques locaux sauf la mépivacaïne.

La littérature pédiatrique concernant l'utilisation de la clonidine pour les blocs nerveux périphériques est en retard par rapport à la littérature adulte et est contradictoire. Peu d'études de petite taille et de faible puissance ont montré au mieux une faible tendance en faveur de la clonidine. Une étude rétrospective de 215 patients a montré que l'utilisation de la clonidine prolonge la durée des blocs sous-claviculaire, du plexus lombaire, fémoral, du fascia iliaca et du nerf sciatique de 20 à 50 %. Cependant, la prolongation dépend de l'emplacement du bloc et a augmenté l'incidence du bloc moteur. Cet effet n'a été observé qu'avec des concentrations diluées de bupivacaïne à 0,125 % et de ropivacaïne à 0,2 %. Aucune étude pédiatrique ou adulte n'a été réalisée concernant les blocs du tronc tels que la gaine du muscle droit, le plan transverse de l'abdomen ou les blocs nerveux paravertébraux.

Les effets secondaires signalés après l'administration de clonidine par voie neuraxiale ou périneurale sont l'hypotension, la sédation, l'évanouissement et le blocage moteur prolongé. L'hypotension et la sédation semblent être limitées jusqu'à des doses de 150 mcg. Cependant, Petroheilou et al. ont rapporté une stabilité hémodynamique peropératoire après administration de clonidine à 3 mcg/kg. La clonidine 1-2 mcg/kg est suggérée pour une utilisation avec un anesthésique local pour les injections uniques de blocs nerveux périphériques.

La clonidine peut aider à soulager l'anxiété postopératoire et, par la suite, à améliorer le contrôle de la douleur. Une sédation minimale après l'administration de clonidine peut être souhaitée chez certains patients pédiatriques. La clonidine à 2 mcg/kg prévient l'agitation induite par le sévoflurane et peut être utilisée comme prémédication chez l'enfant. Aucune étude n'a étudié son rôle d'anxiolytique lorsqu'il est ajouté à un anesthésique local pour un bloc nerveux.

L'hôpital pour enfants de Pittsburgh du centre médical de l'université de Pittsburgh (CHP de l'UPMC) dispose d'un service dédié pour fournir des techniques d'anesthésie régionale et effectue régulièrement des blocs nerveux périphériques. Au cours de la dernière année universitaire, 190 patients ayant subi une appendicectomie laparoscopique ont eu des blocs nerveux périphériques (gaine du droit et plan transverse de l'abdomen) pour le contrôle de la douleur. Les enfants ont localisé la majorité de leur douleur au site de l'instrument ombilical. Cette douleur interfère avec les activités des patients telles que la marche, l'alimentation et les activités au chevet du patient. L'investigateur principal a effectué une revue rétrospective des dossiers pour comparer l'analgésie postopératoire des blocs de la gaine du muscle droit et une combinaison de blocs du plan transverse de l'abdomen et de la gaine du muscle droit. Les scores postopératoires de consommation d'opioïdes et de douleur étaient similaires. Depuis lors, l'investigateur principal n'effectue que des blocs de gaine rectus guidés par échographie pour l'analgésie postopératoire après une appendicectomie laparoscopique. Une étude pédiatrique récente a montré que les blocs de la gaine rectus en combinaison avec une analgésie multimodale sont efficaces pour le contrôle de la douleur postopératoire après la procédure mentionnée. Malheureusement la durée de ces blocs réalisés avec maximum 20 ml de bupivacaïne 0,25% adrénaline n'a pas dépassé la période la plus douloureuse. Les chercheurs pensent que les blocs de la gaine rectale avec de la ropivacaïne à 0,5 % et de la clonidine (2 mcg/kg) prolongeront la durée des blocs, pourront réduire la douleur et l'anxiété postopératoires, faciliteront la sortie et diminueront les hospitalisations imprévues dues à la douleur, et peuvent contribuer à une augmentation de la satisfaction des patients et des familles et diminution des coûts pour l'hôpital, l'assureur et le patient.

Importance : À la connaissance des investigateurs, il s'agit de la première étude visant à déterminer si le blocage de la gaine du muscle droit par la ropivacaïne/clonidine est un schéma thérapeutique meilleur et plus complet pour les patients subissant une appendicectomie laparoscopique. Alors que les patients qui ont subi une appendicectomie laparoscopique sans complication sont traités comme des patients hospitalisés pendant au moins un jour, le CHP souhaite mettre en œuvre des stratégies de sortie précoce. Malheureusement, la douleur après le jour de la chirurgie peut être importante et certains parents peuvent être réticents à faire sortir leurs enfants. Les conseils d'analgésie peuvent être mal retenus. Les parents peuvent se sentir dépassés par la gestion de la douleur à domicile. Certains parents pensent que l'utilisation d'analgésiques pendant l'enfance peut entraîner une toxicomanie ultérieure. Ceci est préoccupant car les parents sous-médicamentent souvent la douleur de leur enfant, jusqu'à 60% des parents administrant moins que l'analgésie prescrite le lendemain de la sortie de la chirurgie. Un enfant avec un contrôle durable de la douleur et moins d'anxiété due au blocage de la gaine du muscle droit par la ropivacaïne/clonidine aidera le parent à faire face à l'événement chirurgical et peut faciliter une sortie précoce.

De plus, la satisfaction des patients à l'égard du contrôle de la douleur devient un aspect de plus en plus important des remboursements de soins de santé rapportés par l'enquête Hospital Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS). Le blocage de la gaine de la ropivacaïne/clonidine rectus en combinaison avec une thérapie multimodale peut être un meilleur schéma thérapeutique que la norme de soins, et peut améliorer la qualité des soins, augmenter la satisfaction et réduire les coûts des soins de santé.