Ropivakain klonidinnel gyermekkori végbélhüvely blokkokhoz – a varázslatos kombináció

Célkitűzés: Az elsődleges cél annak meghatározása, hogy a ropivakain és a klonidin kombinációja meghosszabbítja-e a paresztézia időtartamát a köldöknél. A másodlagos cél annak meghatározása, hogy a klonidin alkalmazása csökkenti-e a szorongásos szintet, meghosszabbítja-e a fájdalomcsillapítás időtartamát, csökkenti-e a fájdalom erősségét a köldök laparoszkópos helyén, csökkenti-e a fájdalomcsillapítás szükségességét, javítja-e a fájdalomcsillapítással való elégedettséget, és társul-e olyan szövődményekhez, mint a túlzott szedáció. , hipotenzió és bradycardia.

Speciális célok: Az 1. cél meghatározza, hogy a ropivakainnal/klonidinnel végzett, ultrahanggal vezérelt egyszeri injekciós rectus-hüvely-blokkokat követő szenzoros blokk (paresztézia) időtartama hosszabb-e, mint a csak ropivakainnal végzett rectus-hüvely-blokkokat követő paresztézia időtartama. A kutatók azt feltételezik, hogy a ropivakainnal és klonidinnel végzett rectus tok injekciók hosszabb ideig tartó szenzoros blokkolást (paresztéziát) eredményeznek, mint a ropivakain önmagában történő alkalmazása.

A 2. cél meghatározza, hogy a klonidin alkalmazása csökkenti-e a posztoperatív szorongás pontszámát, és hogy a posztoperatív fájdalom pontszámai korrelálnak-e a szorongásos pontszámokkal. A kutatók azt feltételezik, hogy a betegek posztoperatív szorongásos pontszáma alacsonyabb a ropivakain/klonidin csoportban, és a posztoperatív szorongás pontszáma jobban csökken a ropivakain/klonidin csoportban, mint a ropivakain csoportban. A kutatók arra számítanak, hogy a páciens által jelentett preoperatív és posztoperatív Numeric Rating Scale (NRS) pontszámok mérsékelten (0,3-0,49) magas (egyenlő/vagy >0,5) korrelálnak a preoperatív és posztoperatív szorongásos szinttel.

A 3. cél meghatározza, hogy a ropivakain/klonidin rectus hüvelybe adott injekciók meghosszabbítják-e a fájdalomcsillapítás időtartamát a köldök műszerének helyén, csökkentik-e a fájdalomcsillapítók fogyasztását, javítják-e a fájdalomcsillapítással való elégedettséget, és minimális szövődményekkel jár-e, mint például túlzott szedáció, bradycardia és hipotenzió. A kutatók azt feltételezik, hogy a ropivakain/klonidin rektushüvelyes injekciója hosszabb fájdalomcsillapítási időt eredményez, mint a ropivakain önmagában, alacsonyabb fájdalompontszám a köldöknél, kevesebb fájdalomcsillapító szükségesség a köldök fájdalma esetén és az első 18 órában, jobb elégedettség a fájdalommal. a beteg, a szülő és az ápoló irányítása. A kutatók nem várnak különbséget a túlzott szedáció, a hipotenzió és a bradycardia epizódok előfordulási gyakoriságában.

Előzmények: Gyermekbetegek milliói esnek át minden évben laparoszkópos műtéten, és sokuk jelentős fájdalmat szenved el a műtét napján és az azt követő napokon. A fájdalom szenzoros és érzelmi élmény, amelyet számos tényező módosít, beleértve a szorongást is. A beteg szorongása korrelál a fájdalom súlyosságával. A műtét előtt nagyon szorongó gyermekeknél több posztoperatív fájdalom, késleltetett kórházi hazabocsátás, nagyobb gyakorisággal fordul elő delírium, alvászavarok és egyéb, a műtét után néhány hétig tartó helytelen viselkedésbeli változás. A laparoszkópos vakbélműtét a minimálisan invazív megközelítés ellenére jelentős fájdalmat és szorongást okozhat. A kutatók nemrég befejezett prospektív vizsgálata kimutatta, hogy a műtétet követő napon a laparoszkópos vakbélműtétet követő fájdalom nagyon jól korrelált a posztoperatív szorongásos pontszámokkal (Pearson-koefficiens = 0,539; publikálásra váró eredmények 133, 11-17 éves, laparoszkópos vakbélműtéten átesett alanytól) .

A laparoszkópos vakbéleltávolítás után hatékony posztoperatív fájdalomcsillapítás szükséges az optimális gyógyuláshoz. A multimodális megközelítés magában foglalja a regionális fájdalomcsillapítási technikákat, javítja a fájdalomcsillapítást és csökkenti az opioidok használatából eredő mellékhatásokat. Sajnos az ezzel az eljárással járó fájdalom a műtét napja után is fennáll. A folyamatos perifériás idegblokkok hatékonyak lehetnek, de túlzottan invazívnak minősülnek a minimálisan invazív műtéttel összefüggésben. Az egyszeri injekciós idegblokkok megfelelőek, de időtartama hosszan tartó helyi érzéstelenítővel csak 12 óra körüli, és nem egyezik meg a posztoperatív időszak legfájdalmasabb szakaszával, az első 24 órával. Az elmúlt években különböző gyógyszerek (epinefrin, klonidin, dexametazon, tramadol, buprenorfin, midazolam, magnézium, dexmedetomidin és ketamin) kombinálásával kezelték azt a kihívást, hogy olyan blokkoló szert fejlesszenek ki, amely elég hosszú ideig tart ahhoz, hogy elviselje a fájdalmat és minimális mellékhatásokkal járjon. ), és vegyes eredményeket hozott. Ezek közül a klonidin, egy alfa 2 adrenoreceptor agonista kimutatták, hogy meghosszabbítja a fájdalomcsillapítás időtartamát, ha gyermekeknél epidurális térben adják be. A klonidint a perifériás idegblokkok helyi érzéstelenítőjeként is hozzáadták, de perineurális alkalmazása ellentmondásos, és a pontos mechanizmus nem tisztázott. Hatása nem teljesen az ideg alfa-adrenerg hatásának tulajdonítható; hanem valószínűleg másodlagos az áramnak a hiperpolarizáció által aktivált ciklikus nukleotid-kapu csatornákon keresztül történő blokkolásához, ami az aktivitásfüggő hiperpolarizáció fokozódását eredményezi.

A rendelkezésre álló korlátozott adatok alapján a perineurálisan beadott klonidin biztonságosnak tűnik, de az eredmények továbbra is ellentmondásosak. Felnőttkori metaanalízis azt találta, hogy 30-300 mikrogramm klonidin csak 2-2,5 órával hosszabbítja meg az első fájdalomcsillapító kérésig eltelt időt. Ezenkívül a klonidin meghosszabbította a szenzoros és motoros blokádot minden helyi érzéstelenítővel, kivéve a mepivakaint.

A klonidin perifériás idegblokkok kezelésére való alkalmazásával kapcsolatos gyermekgyógyászati ​​szakirodalom elmarad a felnőttek szakirodalmától, és ellentmondásos. Kevés kicsi és kevés teljesítményű tanulmány mutatott a legjobb esetben is gyenge tendenciát a klonidin javára. 215 beteg retrospektív áttekintése kimutatta, hogy a klonidin alkalmazása 20-50%-kal meghosszabbítja az infraclavicularis, lumbalis plexus, femoralis, fascia iliaca és ülőideg blokkok időtartamát. A megnyúlás azonban blokk helyétől függ, és növelte a motoros blokk előfordulását. Ez a hatás csak a bupivakain 0,125%-os és a ropivakain 0,2%-os hígított koncentrációjánál volt megfigyelhető. Nem végeztek olyan gyermekgyógyászati ​​vagy felnőttkori vizsgálatokat, amelyek olyan törzsblokkokat érintettek volna, mint például rectus hüvely, keresztirányú hasi sík vagy paravertebrális idegblokkok.

A klonidin neuraxiális vagy perineurális beadása után jelentett mellékhatások a hipotenzió, szedáció, ájulás és elhúzódó motoros blokád. Úgy tűnik, hogy a hipotenzió és a szedáció 150 mcg-os dózisig korlátozott. Azonban Petroheilou et al. intraoperatív hemodinamikai stabilitásról számoltak be 3 mcg/kg klonidin beadása után. A klonidin 1-2 mcg/kg helyi érzéstelenítővel javasolt egyszeri injekciós perifériás idegblokkok esetén.

A klonidin segíthet a posztoperatív szorongás enyhítésében, és ezt követően javíthatja a fájdalomcsillapítást. Egyes gyermekgyógyászati ​​betegeknél a klonidin beadása után minimális szedáció kívánatos. A 2 mcg/kg klonidin megakadályozza a szevoflurán által kiváltott izgatottságot, és gyermekeknél premedikációként használható. Egyetlen tanulmány sem vizsgálta szorongásoldó szerepét, ha idegblokk esetén helyi érzéstelenítéshez adják.

A Pittsburgh-i Gyermekkórház és a Pittsburghi Egyetem Orvosi Központja (CHP of UPMC) dedikált szolgáltatással rendelkezik a regionális érzéstelenítési technikák biztosítására, és rendszeresen végez perifériás idegblokkokat. Az elmúlt tanév során 190 laparoszkópos vakbélműtéten átesett betegnél végeztek fájdalomcsillapítás céljából perifériás idegblokkot (rectus hüvely és transversus abdominis sík). A gyerekek fájdalmaik nagy részét a köldökműszer helyére lokalizálták. Ez a fájdalom zavarja a betegek tevékenységeit, például a mozgást, az étkezést és az ágy melletti tevékenységeket. A vezető kutató retrospektív diagramvizsgálatot végzett, hogy összehasonlítsa a posztoperatív fájdalomcsillapítást a rectus hüvely blokkjaiból és a transzversus abdominis sík és rectus hüvely blokkok kombinációjából. A posztoperatív opioidfogyasztás és a fájdalom pontszáma hasonló volt. Azóta a primer vizsgáló kizárólag ultrahanggal vezérelt rectus hüvely blokkokat végez posztoperatív fájdalomcsillapítás céljából laparoszkópos vakbéleltávolítás után. Egy közelmúltban végzett gyermekgyógyászati ​​tanulmány kimutatta, hogy a rectus tok blokkok multimodális fájdalomcsillapítással kombinálva hatékonyak a posztoperatív fájdalomcsillapításban az említett eljárás után. Sajnos a maximum 20 ml 0,25%-os adrenalin bupivakainnal végzett blokkok időtartama nem tartotta túl a legfájdalmasabb időszakot. A kutatók úgy vélik, hogy a 0,5%-os ropivakainnal és klonidinnel (2 mcg/kg) tartalmazó végbélhüvely-blokkok meghosszabbítják a blokkolás időtartamát, csökkenthetik a posztoperatív fájdalmat és szorongást, megkönnyíthetik az elbocsátást, valamint csökkenthetik a fájdalom miatti nem tervezett kórházi felvételt, és hozzájárulhatnak a növeli a betegek és a család elégedettségét, csökkenti a kórház, a biztosító és a beteg költségeit.

Jelentősége: A kutatók tudomása szerint ez az első olyan vizsgálat, amely azt vizsgálja, hogy a ropivakain/klonidin rectus hüvely blokád jobb és teljesebb terápiás séma-e a laparoszkópos vakbéleltávolításon átesett betegek számára. Míg a szövődménymentes laparoszkópos vakbélműtéten átesett betegeket legalább egy napig fekvőbetegként kezelik, a CHP korai hazabocsátási stratégiákat kíván megvalósítani. Sajnos a műtét napját követő fájdalom jelentős lehet, és néhány szülő nem szívesen bocsátja el gyermekét. A fájdalomcsillapításra vonatkozó tanácsok rosszul betarthatók. A szülők túlterheltnek érezhetik magukat az otthoni fájdalomkezeléssel kapcsolatban. Egyes szülők úgy vélik, hogy gyermekkorban a fájdalomcsillapítók használata későbbi kábítószerrel való visszaéléshez vezethet. Ez aggasztó, mivel a szülők gyakran alulgyógyítják gyermekük fájdalmát, és a szülők akár 60%-a az előírtnál kevesebb fájdalomcsillapítást ad be a műtétet követő napon. A hosszan tartó fájdalomcsillapító és a ropivakain/klonidin rectus hüvely blokád miatti kevésbé szorongó gyermek segít a szülőnek megbirkózni a műtéti eseménnyel, és elősegítheti a korai elbocsátást.

Ezenkívül a betegek fájdalomcsillapítással való elégedettsége egyre fontosabb szempont az egészségügyi szolgáltatók és rendszerek kórházi értékelése (HCAHPS) által jelentett egészségügyi költségtérítések körében. A ropivakain/klonidin rectus hüvely blokád a multimodális terápiával kombinálva jobb terápiás rendet jelenthet, mint az ellátás standardja, és javíthatja az ellátás minőségét, növelheti az elégedettséget és megtakaríthatja az egészségügyi ellátás költségeit.