Ropiwakaina z klonidyną do pediatrycznych bloków pochewki mięśnia prostego prostego — magiczna kombinacja

Cel pracy: Głównym celem pracy jest określenie, czy ropiwakaina połączona z klonidyną wydłuża czas trwania parestezji w okolicy pępka. Celem drugorzędnym jest ustalenie, czy stosowanie klonidyny zmniejsza poziom lęku, wydłuża czas trwania analgezji, zmniejsza nasilenie bólu w miejscu laparoskopowym pępka, zmniejsza potrzebę stosowania leków przeciwbólowych, poprawia zadowolenie z opanowania bólu i czy wiąże się z powikłaniami, takimi jak nadmierna sedacja , niedociśnienie i bradykardia.

Cele szczegółowe: Cel 1 ma na celu określenie, czy czas trwania blokady czuciowej (parestezji) po pojedynczych iniekcjach blokad pochewki mięśnia prostego brzucha pod kontrolą USG wykonanych z ropiwakainą/klonidyną jest dłuższy niż czas trwania parestezji po blokadach pochewek mięśnia prostego prostego wykonanych samą ropiwakainą. Badacze postawili hipotezę, że wstrzyknięcia ropiwakainy i klonidyny w pochewki mięśnia prostego brzucha powodują dłuższy czas trwania blokady czucia (parestezje) w porównaniu z samą ropiwakainą.

Cel 2 określi, czy stosowanie klonidyny zmniejsza pooperacyjne wyniki lęku i czy pooperacyjne wyniki bólu korelują z wynikami lęku. Badacze postawili hipotezę, że wyniki lęku pooperacyjnego pacjentów są niższe w grupie Ropiwakaina/Klonidyna, a wyniki lęku pooperacyjnego zmniejszają się bardziej w grupie Ropiwakaina/Klonidyna niż w grupie Ropiwakaina. Badacze spodziewają się, że przedoperacyjne i pooperacyjne wyniki Skali Oceny Numerycznej (NRS) zgłaszane przez pacjenta będą skorelowane od umiarkowanego (0,3-0,49) do wysokiego (równe/lub >0,5) z przedoperacyjnym i pooperacyjnym poziomem lęku.

Cel 3 określi, czy iniekcje ropiwakainy/klonidyny do mięśnia prostego brzucha wydłużają czas trwania analgezji w okolicy pępka, zmniejszają zużycie leków przeciwbólowych, poprawiają satysfakcję z opanowania bólu i mają minimalne powikłania, takie jak nadmierna sedacja, bradykardia i niedociśnienie. Badacze wysuwają hipotezę, że wstrzyknięcia ropiwakainy/klonidyny w pochewkę mięśnia prostego brzucha skutkowałyby dłuższym czasem działania przeciwbólowego w porównaniu z samą ropiwakainą, niższymi punktami bólu w pępku, mniejszą potrzebą stosowania leków przeciwbólowych w przypadku bólu pępka i przez pierwsze 18 godzin, większą satysfakcją z bólu kontrola ze strony pacjenta, rodzica i pielęgniarki. Badacze nie spodziewają się różnic w częstości występowania epizodów nadmiernej sedacji, niedociśnienia i bradykardii.

Wstęp: Każdego roku miliony pacjentów pediatrycznych poddawanych jest operacjom laparoskopowym, a wielu z nich odczuwa znaczny ból w dniu zabiegu iw kolejnych dniach. Ból jest doznaniem zmysłowym i emocjonalnym, modyfikowanym przez wiele czynników, w tym lęk. Niepokój pacjenta koreluje z nasileniem bólu. Stwierdzono, że dzieci, które są bardzo niespokojne przed operacją, mają większy ból pooperacyjny, opóźnione wypisy ze szpitala, częstsze występowanie delirium, zaburzenia snu i inne nieprzystosowawcze zmiany w zachowaniu, które mogą utrzymywać się do kilku tygodni po operacji. Laparoskopowa appendektomia może powodować znaczny ból i niepokój pomimo minimalnie inwazyjnego podejścia. Ostatnie zakończone badanie prospektywne badaczy wykazało, że w dzień po operacji ból po laparoskopowej appendektomii bardzo dobrze korelował z wynikami lęku pooperacyjnego (współczynnik Pearsona = 0,539; oczekujące na publikację wyniki od 133 pacjentów w wieku 11-17 lat, którzy przeszli laparoskopową appendektomię). .

Skuteczna analgezja pooperacyjna po laparoskopowej appendektomii jest niezbędna do optymalnego powrotu do zdrowia. Podejście multimodalne obejmuje techniki analgezji regionalnej, poprawia analgezję i zmniejsza skutki uboczne stosowania opioidów. Niestety ból związany z tym zabiegiem przedłuża się po dniu zabiegu. Ciągłe blokady nerwów obwodowych mogą być skuteczne, ale są uważane za nadmiernie inwazyjne w kontekście tej minimalnie inwazyjnej operacji. Pojedyncza blokada nerwu jest odpowiednia, ale czas trwania przy długo działającym znieczuleniu miejscowym wynosi tylko około 12 godzin i nie odpowiada najbardziej bolesnej części okresu pooperacyjnego, czyli pierwszym 24 godzinom. W ciągu ostatnich lat wyzwanie polegające na opracowaniu środka blokującego, który działa wystarczająco długo, aby przetrwać ból i który ma minimalne skutki uboczne, zostało rozwiązane poprzez połączenie różnych leków (epinefryny, klonidyny, deksametazonu, tramadolu, buprenorfiny, midazolamu, magnezu, deksmedetomidyny i ketaminy) ) i dały mieszane rezultaty. Wśród nich wykazano, że klonidyna, agonista receptora alfa-2-adrenergicznego, wydłuża czas działania przeciwbólowego, gdy jest podawana dzieciom w przestrzeni zewnątrzoponowej. Klonidynę dodano również do miejscowego środka znieczulającego w przypadku blokad nerwów obwodowych, ale jej zastosowanie okołonerwowe jest kontrowersyjne, a dokładny mechanizm nie jest jasny. Jego działanie nie jest całkowicie przypisane efektowi alfa-adrenergicznemu na nerw; raczej jest to prawdopodobnie wtórne do blokady prądu przez aktywowane hiperpolaryzacją cykliczne kanały bramkowane nukleotydami, co skutkuje wzmocnieniem hiperpolaryzacji zależnej od aktywności.

Z ograniczonych dostępnych danych wydaje się, że klonidyna podawana okołonerwowo jest bezpieczna, ale wyniki pozostają kontrowersyjne. Metaanaliza dorosłych wykazała, że ​​klonidyna w dawce 30-300 mcg wydłuża czas do pierwszego wniosku o podanie leku przeciwbólowego tylko o 2-2,5 godziny. Ponadto klonidyna przedłużała blokadę czuciową i ruchową ze wszystkimi środkami miejscowo znieczulającymi z wyjątkiem mepiwakainy.

Literatura pediatryczna dotycząca stosowania klonidyny w blokadach nerwów obwodowych pozostaje w tyle za literaturą dla dorosłych i jest sprzeczna. Kilka małych badań o niewystarczającej mocy wykazało w najlepszym przypadku słabą tendencję na korzyść klonidyny. Retrospektywny przegląd 215 pacjentów wykazał, że stosowanie klonidyny wydłuża czas trwania blokad podobojczykowych, splotu lędźwiowego, kości udowej, powięzi biodrowej i nerwu kulszowego o 20-50%. Jednak wydłużenie zależy od lokalizacji bloku i zwiększa częstość występowania bloku motorycznego. Efekt ten obserwowano tylko przy rozcieńczonych stężeniach bupiwakainy 0,125% i ropiwakainy 0,2%. Nie przeprowadzono badań u dzieci i dorosłych z blokadami tułowia, takimi jak pochewka mięśnia prostego brzucha, płaszczyzna poprzeczna brzucha lub blokady nerwów przykręgowych.

Działania niepożądane zgłaszane po podaniu klonidyny nerwowo lub okołonerwowo to niedociśnienie, uspokojenie polekowe, omdlenia i przedłużona blokada motoryczna. Niedociśnienie i uspokojenie wydają się być ograniczone do dawek 150 mcg. Jednak Petroheilou i in. zgłosili śródoperacyjną stabilność hemodynamiczną po podaniu klonidyny w dawce 3 mcg/kg. Klonidyna 1-2 mcg/kg jest zalecana do stosowania z miejscowym środkiem znieczulającym do pojedynczych wstrzyknięć blokad nerwów obwodowych.

Klonidyna może pomóc złagodzić lęk pooperacyjny, a następnie poprawić kontrolę bólu. U niektórych pacjentów pediatrycznych może być pożądana minimalna sedacja po podaniu klonidyny. Klonidyna w dawce 2 mcg/kg zapobiega pobudzeniu wywołanemu sewofluranem i może być stosowana jako premedykacja u dzieci. Żadne badania nie zbadały jego roli jako środka przeciwlękowego po dodaniu do miejscowego środka znieczulającego w celu zablokowania nerwów.

Szpital Dziecięcy w Pittsburghu należący do Centrum Medycznego Uniwersytetu w Pittsburghu (CHP of UPMC) posiada wyspecjalizowaną usługę zapewniającą techniki znieczulenia regionalnego i regularnie wykonuje blokady nerwów obwodowych. W ciągu ostatniego roku akademickiego u 190 pacjentów poddanych laparoskopowej appendektomii wykonano blokadę nerwów obwodowych (pochewki mięśnia prostego brzucha i płaszczyzny poprzecznej brzucha) w celu opanowania bólu. Dzieci zlokalizowały większość bólu w okolicy pępka. Ten ból przeszkadza pacjentowi w czynnościach, takich jak poruszanie się, jedzenie i czynności przy łóżku. Główny badacz dokonał retrospektywnego przeglądu wykresów, aby porównać pooperacyjne działanie przeciwbólowe z blokad pochewki mięśnia prostego brzucha oraz połączenia płaszczyzny poprzecznej brzucha i blokad pochewki mięśnia prostego brzucha. Pooperacyjne zużycie opioidów i oceny bólu były podobne. Od tego czasu główny badacz wykonuje jedynie blokadę pochewki mięśnia prostego prostego pod kontrolą USG w celu analgezji pooperacyjnej po laparoskopowej appendektomii. Niedawne badanie pediatryczne wykazało, że blokada pochewki mięśnia prostego brzucha w połączeniu z multimodalną analgezją jest skuteczna w kontroli bólu pooperacyjnego po wspomnianej procedurze. Niestety czas trwania tych blokad wykonanych maksymalnie 20 ml bupiwakainy 0,25% z adrenaliną nie przetrwał najboleśniejszego okresu. Badacze uważają, że blokada pochewki mięśnia prostego prostego z ropiwakainą 0,5% i klonidyną (2 mcg/kg) wydłuży czas trwania blokady, może zmniejszyć ból i niepokój pooperacyjny, ułatwić wypis ze szpitala i zmniejszyć liczbę nieplanowanych hospitalizacji wtórnych do bólu oraz może przyczynić się do zwiększenie zadowolenia pacjenta i rodziny oraz zmniejszenie kosztów dla szpitala, ubezpieczyciela i pacjenta.

Znaczenie: według wiedzy badaczy jest to pierwsze badanie mające na celu zbadanie, czy blokada osłonki ropiwakainy/klonidyny rectus jest lepszym i pełniejszym schematem terapeutycznym dla pacjentów poddawanych laparoskopowej appendektomii. Podczas gdy pacjenci, którzy przeszli nieskomplikowaną laparoskopową appendektomię, są leczeni w szpitalu przez co najmniej jeden dzień, CHP chce wdrożyć strategie wczesnego wypisu. Niestety, ból po dniu operacji może być znaczny, a niektórzy rodzice mogą niechętnie wypisywać swoje dzieci. Porady dotyczące analgezji mogą być słabo zachowane. Rodzice mogą czuć się przytłoczeni leczeniem bólu w domu. Niektórzy rodzice uważają, że stosowanie leków przeciwbólowych w dzieciństwie może prowadzić do późniejszego nadużywania narkotyków. Jest to niepokojące, ponieważ rodzice często bagatelizują ból swojego dziecka, a nawet 60% rodziców podaje mniej niż zalecana analgezja następnego dnia po wypisaniu ze szpitala. Dziecko z długotrwałą kontrolą bólu i mniejszym lękiem z powodu blokady pochewki mięśnia prostego ropiwakainy/klonidyny pomoże rodzicowi poradzić sobie ze zdarzeniem chirurgicznym i może ułatwić wczesny wypis.

Ponadto zadowolenie pacjenta z kontroli bólu staje się coraz ważniejszym aspektem refundacji opieki zdrowotnej zgłaszanym w badaniu Hospital Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS). Blokada osłonki ropiwakainy/klonidyny w połączeniu z terapią multimodalną może być lepszym schematem terapeutycznym niż standardowa opieka i może poprawić jakość opieki, zwiększyć satysfakcję i obniżyć koszty opieki zdrowotnej.