Ropivacaína com clonidina para bloqueios da bainha do reto pediátrico - a combinação mágica

Objetivo: O objetivo principal é determinar se ropivacaína combinada com clonidina prolonga a duração da parestesia no umbigo. Os objetivos secundários são determinar se o uso de clonidina diminui o nível de ansiedade, prolonga a duração da analgesia, diminui a intensidade da dor no local laparoscópico do umbigo, reduz a necessidade de medicação para dor, melhora a satisfação com o controle da dor e está associado a complicações como sedação excessiva , hipotensão e bradicardia.

Objetivos Específicos: O objetivo 1 determinará se a duração do bloqueio sensorial (parestesia) após bloqueios da bainha do reto guiados por ultrassom com ropivacaína/clonidina é maior do que a duração da parestesia após bloqueios da bainha do reto com ropivacaína isoladamente. Os investigadores levantam a hipótese de que as injeções da bainha do reto com ropivacaína e clonidina resultam em maior duração do bloqueio sensorial (parestesia) em comparação com a ropivacaína isolada.

O objetivo 2 determinará se o uso de clonidina diminui os escores de ansiedade pós-operatória e se os escores de dor pós-operatória se correlacionam com os escores de ansiedade. Os investigadores levantam a hipótese de que os escores de ansiedade pós-operatória dos pacientes são mais baixos no grupo Ropivacaína/Clonidina e os escores de ansiedade pós-operatória diminuem mais no Grupo Ropivacaína/Clonidina do que no Grupo Ropivacaína. Os investigadores esperam que as pontuações pré-operatórias e pós-operatórias da Escala de Avaliação Numérica (NRS) relatadas pelo paciente se correlacionem de moderadamente (0,3-0,49) a alta (igual/ou >0,5) com o nível de ansiedade pré-operatória e pós-operatória.

O objetivo 3 determinará se as injeções da bainha do reto com ropivacaína/clonidina prolongam a duração da analgesia no local do instrumento umbilical, diminuem o consumo de analgésicos, melhoram a satisfação com o controle da dor e apresentam complicações mínimas, como supersedação, bradicardia e hipotensão. Os investigadores levantaram a hipótese de que as injeções de ropivacaína/clonidina na bainha do reto resultariam em maior duração da analgesia em comparação com a ropivacaína isolada, menores escores de dor no umbigo, menor necessidade de consumo de medicação para dor no umbigo e nas primeiras 18 horas, melhor satisfação com a dor controle do paciente, dos pais e da enfermeira. Os investigadores não esperam nenhuma diferença na incidência de episódios de supersedação, hipotensão e bradicardia.

Introdução: Milhões de pacientes pediátricos são submetidos a cirurgias laparoscópicas todos os anos e muitos deles sofrem dor significativa no dia da cirurgia e nos dias subsequentes. A dor é uma experiência sensorial e emocional, modificada por múltiplos fatores, incluindo a ansiedade. A ansiedade do paciente se correlaciona com a intensidade da dor. Verificou-se que crianças muito ansiosas antes da cirurgia têm mais dor pós-operatória, atraso na alta hospitalar, maior incidência de delirium ao despertar, distúrbios do sono e outras alterações de comportamento desadaptativas que podem durar até algumas semanas após a cirurgia. A apendicectomia laparoscópica pode causar dor e ansiedade significativas, apesar da abordagem minimamente invasiva. O recente estudo prospectivo concluído dos investigadores mostrou que, no dia seguinte à cirurgia, a dor após a apendicectomia laparoscópica se correlacionou muito bem com os escores de ansiedade pós-operatória (coeficiente de Pearson = 0,539; resultados pendentes de publicação de 133 indivíduos, de 11 a 17 anos, submetidos à apendicectomia laparoscópica) .

Analgesia pós-operatória eficaz após apendicectomia laparoscópica é necessária para uma recuperação ideal. Uma abordagem multimodal inclui técnicas de analgesia regional, melhora a analgesia e reduz os efeitos colaterais do uso de opioides. Infelizmente, a dor associada a esse procedimento se estende após o dia da cirurgia. Os bloqueios nervosos periféricos contínuos podem ser eficazes, mas são considerados excessivamente invasivos no contexto desta cirurgia minimamente invasiva. Bloqueios nervosos com injeção única são apropriados, mas a duração com um anestésico local de longa duração é de apenas cerca de 12 horas e não corresponde à parte mais dolorosa do período pós-operatório, as primeiras 24 horas. Nos últimos anos, o desafio de desenvolver um agente bloqueador que dure o suficiente para superar a dor e tenha efeitos colaterais mínimos tem sido enfrentado pela combinação de diferentes drogas (epinefrina, clonidina, dexametasona, tramadol, buprenorfina, midazolam, magnésio, dexmedetomidina e cetamina ) e produziu resultados mistos. Entre eles, a clonidina, um agonista alfa 2 adrenérgico, demonstrou prolongar a duração da analgesia quando administrada no espaço peridural em crianças. A clonidina também foi adicionada ao anestésico local para bloqueios de nervos periféricos, mas seu uso perineural é controverso e o mecanismo exato não está claro. Sua ação não é inteiramente atribuída a um efeito alfa-adrenérgico no nervo; em vez disso, é possivelmente secundário ao bloqueio da corrente por meio de canais controlados por nucleotídeos cíclicos ativados por hiperpolarização, resultando no aumento da hiperpolarização dependente de atividade.

A partir dos dados limitados disponíveis, a clonidina administrada perineuralmente parece ser segura, mas os resultados permanecem controversos. A metanálise em adultos descobriu que a clonidina de 30 a 300 mcg prolonga o tempo até a primeira solicitação de analgésico em apenas 2 a 2,5 horas. Além disso, a clonidina prolongou o bloqueio sensitivo e motor com todos os anestésicos locais, exceto mepivacaína.

A literatura pediátrica sobre o uso de clonidina para bloqueios de nervos periféricos está atrasada em relação à literatura adulta e é conflitante. Poucos estudos pequenos e pouco potentes mostraram, na melhor das hipóteses, uma tendência fraca a favor da clonidina. Uma revisão retrospectiva de 215 pacientes mostrou que o uso de clonidina prolonga em 20-50% a duração dos bloqueios infraclavicular, do plexo lombar, femoral, da fáscia ilíaca e do nervo ciático. No entanto, o prolongamento é dependente da localização do bloqueio e aumentou a incidência de bloqueio motor. Esse efeito foi observado apenas com as concentrações diluídas de bupivacaína 0,125% e ropivacaína 0,2%. Nenhum estudo pediátrico ou adulto foi realizado envolvendo bloqueios de tronco, como bainha do reto, plano transverso do abdome ou bloqueios do nervo paravertebral.

Os efeitos colaterais relatados após a administração de clonidina por via neuroaxial ou perineural são hipotensão, sedação, desmaios e bloqueio motor prolongado. Hipotensão e sedação parecem ser limitadas a doses de 150 mcg. No entanto, Petroheilou et al. relataram estabilidade hemodinâmica intraoperatória após administração de clonidina a 3 mcg/kg. Clonidina 1-2 mcg/kg é sugerida para uso com anestésico local para injeções únicas de bloqueios de nervos periféricos.

A clonidina pode ajudar a aliviar a ansiedade pós-operatória e, posteriormente, melhorar o controle da dor. Sedação mínima após a administração de clonidina pode ser desejada para alguns pacientes pediátricos. A clonidina a 2 mcg/kg previne a agitação induzida por sevoflurano e pode ser usada como pré-medicação em crianças. Nenhum estudo investigou seu papel como ansiolítico quando adicionado ao anestésico local para um bloqueio nervoso.

O Hospital Infantil de Pittsburgh do Centro Médico da Universidade de Pittsburgh (CHP da UPMC) tem um serviço dedicado para fornecer técnicas de anestesia regional e realiza bloqueios de nervos periféricos regularmente. No último ano letivo, 190 pacientes submetidos à apendicectomia laparoscópica tiveram bloqueios de nervos periféricos (bainha do reto e plano do transverso do abdome) para controle da dor. As crianças localizaram a maior parte de sua dor no local do instrumento umbilical. Essa dor interfere nas atividades dos pacientes, como deambulação, alimentação e atividades à beira do leito. O investigador principal realizou uma revisão retrospectiva dos prontuários para comparar a analgesia pós-operatória dos bloqueios da bainha do reto e uma combinação de bloqueios do plano transverso do abdome e da bainha do reto. O consumo de opioides no pós-operatório e os escores de dor foram semelhantes. Desde então, o investigador principal realiza apenas bloqueios da bainha do reto guiados por ultrassom para analgesia pós-operatória após apendicectomia laparoscópica. Um estudo pediátrico recente mostrou que os bloqueios da bainha do reto em combinação com a analgesia multimodal são eficazes para o controle da dor pós-operatória após o procedimento mencionado. Infelizmente a duração desses bloqueios realizados com no máximo 20 ml de bupivacaína 0,25% com adrenalina não superou o período mais doloroso. Os investigadores acreditam que os bloqueios da bainha do reto com ropivacaína 0,5% e clonidina (2 mcg/kg) irão prolongar a duração dos bloqueios, podem reduzir a dor pós-operatória e a ansiedade, facilitar a alta e diminuir internações hospitalares não planejadas secundárias à dor e podem contribuir para um aumento da satisfação do paciente e da família e diminuição dos custos para o hospital, a seguradora e o paciente.

Significado: Pelo conhecimento dos investigadores, este é o primeiro estudo a investigar se o bloqueio da bainha do reto com ropivacaína/clonidina é um regime terapêutico melhor e mais completo para pacientes submetidos à apendicectomia laparoscópica. Enquanto os pacientes submetidos à apendicectomia laparoscópica não complicada são tratados como internados por pelo menos um dia, o CHP deseja implementar estratégias de alta precoce. Infelizmente, a dor após o dia da cirurgia pode ser significativa e alguns pais podem relutar em receber alta de seus filhos. Os conselhos de analgesia podem ser mal retidos. Os pais podem se sentir sobrecarregados com o tratamento da dor em casa. Alguns pais acreditam que o uso de analgésicos na infância pode levar ao abuso de drogas mais tarde. Isso é preocupante, pois os pais geralmente submedicam a dor de seus filhos, com até 60% dos pais administrando menos do que a analgesia prescrita no dia seguinte à alta da cirurgia. Uma criança com controle duradouro da dor e menos ansiedade devido ao bloqueio da bainha do reto com ropivacaína/clonidina ajudará os pais a lidar com o evento cirúrgico e pode facilitar a alta precoce.

Além disso, a satisfação do paciente com o controle da dor está se tornando um aspecto cada vez mais importante dos reembolsos de cuidados de saúde relatados por meio da pesquisa Hospital Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS). O bloqueio da bainha do reto com ropivacaína/clonidina em combinação com a terapia multimodal pode ser um regime terapêutico melhor do que o padrão de atendimento e pode melhorar a qualidade do atendimento, aumentar a satisfação e economizar custos de saúde.